产后出血进修

1、TajMahal(泰姬陵)泰姬马哈尔陵莫卧尔王朝第5代皇帝沙贾汗与其皇后阿姬曼芭奴产后出血的量化评估与抢救配合QuantitativeEvaluation＆EmergencyTreatmentofPPH中山大学附属第一医院妇产科张颖定义胎儿娩出后２４小时内，阴道流血超过500ml这是目前国内公认的定义我国在５０年代定为500ml６０年代由全妇产科学会提议以400ml作为的标准产后出血防治协作组：产后失血按400ml计，达37.4％，按5

2、00ml计算为12.8%产后出血的并发症死亡产褥感染的诱因脑垂体缺血坏死，席汉氏综合征继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下PPHClassification（按病因）按PPH发生的时间分类primarypostpartumhemrhagesecondarypostpartumhemrhage按PPH的失血量分类WHO：500mLTheInternationalStatisticalClassificationofDiseas

3、esRelatedHealthProblemsTenthRevisionAustralianModification(ICD10AM)PPHasabloodlossof500mlmefavaginaldelivery750mlmeinassociationwithCesareandeliveryQM:vaginaldelivery500mLCS1000mLClassificationbasedonHCT(1989ACOG)产后与产前相比

4、，HCT变化10%需要输血Classificationbasedon失血的速度（2004)失血150mlmin(within20mincausinglossofmethan50%ofbloodvolume)突然失血1500–2000ml(uterineatonylossof25–35%ofbloodvolume)Classificationbasedon血容量损失（Benedetti’s分级）1000mL失血量:5%通常失血估计(EBL

5、)仅为实际失血的一半→soEBL500mL:危险!!!妊娠期出现生理性高血容量:非妊娠期总血容量(TBV)[身高(inch)x50体重(pound)x25]2:妊娠期增加30~60%:1500~2000ml在妊高症病人中血容量增加减少多胎妊娠中血容量增加更多正常情况下孕妇可耐受产时失血产后HCT无明显变化胎盘植入会导致大量出血胎盘植入的高危因素包括前置胎盘伴或不伴有既往子宫手术、子宫肌瘤剥除术、既往剖宫产术、Ashman综合征、粘膜下子

6、宫肌瘤和母亲年龄超过35岁凶险型前胎盘:定义为:上次为剖宫产此次为前置胎盘者剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是胎盘植入最重要的两个高危因素一项多中心研究调查了超过30000名没有试产进行剖宫产妇女，经历第一次到第六次剖宫产中，胎盘植入的风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%和7.7%此次妊娠发生前置胎盘者，发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中，发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%前置胎盘和胎盘植

7、入的妇女发生产后出血的风险更高需要子宫切除术的可能性更大一个多中心研究显示在初次剖宫产中，大约有0.7%的患者有子宫切除术的风险剖宫产次数的增加风险也增加，在第六次或更多次剖宫产风险高达9%。子宫收缩乏力按摩药物填塞腹腔探查结扎血管栓塞血管BLynch缝合止血多角缝合软产道检查缝合裂伤清除血肿宫腔检查清除残留胎盘组织诊刮楔形切除全宫分娩前胎盘植入风险评估凝血病既往史家族史HELLP羊水栓塞败血症输注冰冻血浆及凝血因子子宫内翻子宫内翻复位

8、PPH的处理Tone按摩加压药物Tissue人工剥离胎盘刮宫术Trauma纠正子宫内翻撕裂缝合Thrombin补充凝血物质PPH的处理复苏静脉补液面罩吸氧监测BPPR氧饱和度导尿管查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血检查QM常规按摩子宫宫腔填塞作用机制刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩压迫胎盘剥离面止血护理配合手术室局麻或全麻下截石位消毒外阴注入300500mL生理盐水宫腔填纱止血

9、特别的纱布条长1.5～2m，宽7～8cm，消毒备用暴露宫颈的阴道拉钩填纱用的长弯镊或圈钳记录时间宫腔内气囊填塞气囊（消毒备用）500mL生理盐水软包装（预热至体温）静脉输液管加压注射装置20mL注射器无菌润滑剂宫颈钳两把记录时间与注入的生理盐水量患者于重症监护室或产房（手术室）留观维持予以催产素10uh8小时气囊或宫腔纱留置24小时分步撤出塞纱或气囊如无效，及时改开腹手术或子宫盆腔血管栓塞压迫腹主动脉压迫腹主动脉盆腔血管结扎止血法盆腔血

10、管结扎止血法AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止单侧子宫动脉结扎双侧子宫动脉结扎子宫动脉下行支结扎单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎双侧卵巢动脉结扎BLynch子宫缝合法1997年英国MiltonKeynes医院DrChristopherB－Lynch首次报道用于控制难治性产后出血的缝线方法在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为BLynch缝线术应用

11、至今首次报道的5个病例中有2例再次生育可用于普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例手术步骤麻醉下开腹，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，探查宫腔并清宫，先试用两手加压估计BLynch缝合潜在的成功机会手术配合70mm的圆针1或2号铬制肠线Cho多方块压缩缝合ChoJH等报道在子宫严重出血部位任选一点，围绕该点穿透子宫缝合成矩形，针距23cm，可对子宫内膜或肌层出血点压迫

12、止血。对宫缩乏力性出血可由基底部至子宫下段缝合45个矩形；对于胎盘植入或粘连引起的出血可在胎盘附着处缝合12个矩形；对于前置胎盘，需下推膀胱，在下段缝合12个矩形。但Ochoaetal报道了一例此法缝合后子宫积脓病例，可能是因为缝合范围内坏死部分、血及液体不能排出引起。手术步骤铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口应用效果对于难治性宫缩乏力性产后出

13、血有效，方法简单迅捷，即刻奏效，经济成本低，保留子宫和生育功能对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可加用单侧子宫动脉上行支结扎和宫腔纱条填塞术相比，不增加潜在感染机会，患者不需承担抽取纱条术时再出血的危险在药物和手法加强宫缩无效后尽早采取该术式，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低选择性动脉造影栓塞术子宫切除术指征：抢救产妇生命胎盘植入子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法处理胎盘胎盘滞留：给宫缩剂娩出胎盘胎盘嵌顿：吸

14、入乙醚松弛子宫下段胎盘粘连：人工徒手剥离胎盘胎盘残留：刮宫清除残留胎盘胎盘植入：多数需切除子宫或MTX保守治疗软产道撕裂处理按解剖层次缝合，不留死腔活动出血点单独缝合在裂伤上0.5cm处缝第一针会阴、阴道血肿要切开、清除血块、闭合死腔、加压止血子宫下段裂伤、阔韧带血肿要开腹止血凝血功能障碍对因治疗产科对症治疗Postpartumhaemrhageboxcontents心电监护仪x1；加压输液器x1导尿管与尿袋；鸭嘴形阴道窥器x1静脉注射

15、消毒用品；止血按压带x1加药标签x2；各式抽血试管；病理标本袋静脉留置针x22mL、10mL注射器x1，10mL、20mL注射器x2针头：18gx121gx123gx1，21gx4林格氏液（Hartmann’ssolution）500mLx4血定安500mLx2米索前列醇200mgx10催产素10ux5催产素麦角合剂（Syntometrine）1mLx5大量输血(MassiveTransfusion，MT)各种机构和组织有不同的定义比如

16、美国血厍联合会(AABB)对MT的定义是：24h以内输血量达到患者总血容量，或4h内输血量超过患者总血容量的12MTP（MassiveTransfusionProtocol，MTP）应对病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入DIC的恶性循环要求麻醉医生对现阶段病情正确的掌握，更需要麻醉医生和手术医生对即将发生的病情有正确预判，同时更需要输血科保证血制品供

17、应不中断，所以是一个应急联动机制MTP是手术医生麻醉科医生输血科人员的一个抢救团队的紧密合作输注RBS时强调ABO血型相容即可，无需交叉配血，因为时间更重要血液制品由被动调取变为主动投递，程序启动，在复苏未完成前，血液分批自动投递血库以组合形式供应血液制品，你要做的就是往输液泵里面灌实验室结果用来证实正在进行的治疗效果，而不是指导紧急情况下的进一步治疗，甚至不跟踪凝血功能指标，因为1分钟可能患者已经输入500ml液体，30分钟前的凝血功

18、能指标完全不靠谱MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，可尽早恢复患者血容量以及早期预防稀释性凝血功能障碍大出血的「死亡三角」：酸中毒、低体温和凝血功能障碍。凝血功能障碍一旦发生很难纠正，而MTP在这个方面尤其有优势启动MTP时机1、急性失血3000ml（足月孕妇全身血容100mlkg），致命性的出血没有得到控制2、输入R

19、BC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据3、预计总需求RBC10U（如Hb≤4gdl），直接从第二批次开始，如果出血已经经阴道丢失，无法实施回收式自体输血或术野出血可以回收，但存在进一步大出血风险，则需RBC10U，不管是否配合回收式自体输血4、配合有回收式自体输血时，红细胞量改为5U术前准备1）关注产妇全身情况：①根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等评估产妇对出血耐受程

20、度；②重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其胎盘穿透性植入，备子宫切除的产妇）；③充分沟通手术方式、发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项（如是否存在容易被低估的经阴道流出的失血）；④告知输血科有大出血高危产妇需要做好紧急响应准备；⑤各相关科室知会2）建立2条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避免关节处，下肢静脉不宜）＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血、血管活性药物（肾上腺素10ugml10ml，去氧

21、肾上腺素100ugml10ml，微泵用去甲1mlh=0.01ugkgmin）、全麻诱导和维持药物、除颤仪等3）进行有效基本监护有创动脉血压中心静脉压监测体温监测，有条件应该进行无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测，术中输血输液加温，注意保暖4）预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，儿科医生stby。抢救人员安排麻醉科，产科，妇科，外科，输血科，检验科，介入治疗，SICU，医院总值班麻醉二线医生（高年资主治医师及以上）负责病人管理及各级人员