章甲状腺素

1、第30章甲状腺激素和抗甲状腺药ThyroidHmonesAntithyroidDrugs中南大学药学院药理学系张晓杰讲授内容一、甲状腺激素二、抗甲状腺药1、硫脲类2、大剂量碘及碘化物3、放射性碘4、β受体阻断药甲状腺甲状腺组织结构被膜间质（结缔组织）滤泡滤泡旁细胞实质：分多个小叶滤泡follicle形态组成滤泡腔内含胶质，切片上呈均质状、嗜酸性、为甲状腺球蛋白一般结构大小不等、圆椭圆不规则滤泡上皮follicularepithelium

2、立方形随功能状态变高或变低甲亢甲低地甲甲状腺激素异常引起的临床疾病甲亢症状Graves病眼突重症患者眶周明显水肿，球结膜充血，眼球突出，眼球向上、向两侧活动明显受限，视力下降正常人Gravers病轻度眼突患者眼球突出，虹膜上下白巩膜显露，眶周轻度水肿甲亢图示甲亢引起的突眼（左图），以及治疗后（右图）甲状腺激素异常引起的临床疾病单纯性甲状腺肿药用甲状腺激素来源：1、天然提取：甲状腺片2、人工合成：碘赛罗宁(T3)左甲状腺素(T4)甲状腺激

3、素包括：甲状腺素(四碘甲状腺原氨酸T4)三碘甲状腺原氨酸(T3)原料：酪氨酸人体自行合成碘食物供应甲状腺激素分子结构甲状腺激素分子结构图302.甲状腺激素合成和释放过程碘的摄取碘化与耦联胞饮与分泌溶酶体吞噬体内质网MITDITT3T4III蛋白水解酶甲状腺过氧化物酶H2O2滤泡腔滤泡细胞血浆蛋白合成甲状腺激素合成贮存分泌T3T4甲状腺激素合成贮存分泌运输代谢调节图303.下丘脑及脑垂体对甲状腺功能的调节T3T4靶细胞甲状腺腺垂体下丘脑血

4、浆－－－甲状腺激素生理作用及药理作用正常人每日分泌T475μgT325μg可调节几种生长因子的合成和分泌：生长介素、上皮生长因子、神经生长因子促进物质氧化，增加氧耗，提高BMR1）糖代：促进糖吸收促进糖原分解、糖异生，糖耐量降低，，血糖↑可诱发和加重糖尿病。2）脂代：增强脂肪酶活性，非酯化脂肪酸水平↑促进胆固醇转化为胆酸由胆汁排出。甲状腺激素生理作用及药理作用3)水代谢：促进淋巴循环甲低时，粘液性水肿甲状腺激素生理作用及药理作用正常甲亢

5、甲减生长发育基础代谢神经系统主要影响脑长骨提高代谢率耗氧产热维持中枢神经交感神经兴奋性怕热多汗神经过敏急躁易怒呆小病：智力低下四肢短小怕冷少汗表情淡漠行动迟缓反应迟钝记忆减退心血管系统提高对儿茶酚胺敏感性甲亢性心脏病甲状腺激素生理作用及药理作用甲状腺激素作用机制核受体介导诱导特异蛋白质的合成T3与核内受体结合激活靶基因启动mRNA转录产生生物效应甲状腺激素体内过程口服、生物利用度T4:5070%T3:9095%血浆蛋白结合率高，T3游离

6、量为T4的10倍T3作用快而强，t12为2天，维持短T4作用慢而弱，t12为5天，维持时间长与葡萄糖醛酸或硫酸结合经肾排泄肝、肾线粒体内脱碘失活吸收?分布排泄生物转化???甲状腺激素临床应用及不良反应1、呆小病(cretinism)胎儿或幼儿:小剂量开始，逐渐增加，症状缓解后改用维持量，终身治疗毛发稀疏、眼距宽，眼睑裂小，鼻根低平，唇厚，舌大宽常伸出在唇间形成典型面容智力迟钝生长发育迟缓基础代谢率低下克汀病治疗和预防关键是预防做好孕期保

7、健：孕期避免感染和服用抗甲状腺药物。在甲状腺肿流行区用碘化食盐。在妊娠早期补充足够的碘有资料表明，一个月内治疗一般无智能落后，三个月内治疗，25%的患儿智商有不同程度的降低，如果6个月以后才开始治疗，有50%的患儿智能将受到影响。在很多国家，呆小病的筛查已成为法规，每个新生儿必须接受呆小病的检查。我国目前法定的筛查病种有苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下及听力障碍甲状腺激素临床应用及不良反应2、黏液性水肿(myxedema)垂体功能低下：

8、宜先给糖皮质激素，再用甲状腺制剂。黏液性水肿昏迷：静注大剂量T3，同时给予氢化可的松如无静脉注射制剂，也可用T3片剂研碎后加水鼻饲。甲状腺激素临床应用及不良反应3、单纯性甲状腺肿(simplegoiter)口服甲状腺片，可补充内源性T4及T3的不足，抑　制TSH过多分泌，缓解甲状腺组织增生肥大缺碘所致者常与碘剂合用不良反应过量时甲状腺功能亢进症状：心悸，手震颤，多汗，兴奋，失眠，重者呕吐，腹泻，发热，体重减轻；可诱发心绞痛，心力衰竭或心

9、律失常。宜用?受体阻断剂对抗，并停用甲状腺激素甲状腺素可通过胎盘和进入乳汁，妊娠和哺乳期应慎用案例1患者，女，62岁，有甲状腺功能减退症（甲减））病史7年，出现粘液性水肿2年，一直用左甲状腺素进行替代治疗。近因肺部严重感染病情加重，出现畏寒、乏力、嗜睡，进而呼吸浅慢，呼之不应，遂就诊。体查：体温35度，脉搏55次分，血压9060mmHg，腱反射消失，昏迷。诊断：甲减合并粘液性水肿昏迷。经用三碘甲状腺原氨酸、氢化可的松、青霉素等药综合治疗

10、，同时采取保暖、给氧、补液、升压等对症处理后病情缓解案例1分析甲状腺激素在维持机体内环境稳定方面起着重要作用。甲减时需采用甲状腺激素长期替代治疗感染、外伤等应激状态易诱发黏液性水肿昏迷T3起效快，作用强，能及时补充体内甲状腺激素的不足同时应用氢化可的松、青霉素有利于提高机体应激能力并抗感染抗甲状腺药(AntithyroidDrugs)硫脲类：直接抑制甲状腺激素合成大剂量碘剂：减少甲状腺激素合成和释放放射性碘：利用射线破坏腺体组织辅助治疗

11、药物：不影响甲状腺激素生成，但可减轻甲亢症状。用以治疗甲状腺功能亢进，暂时或长期控制症状的药物统称抗甲状腺药抗甲状腺药硫脲类(Thioureas)1药物：硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶（PTU)咪唑类：甲巯咪唑，卡比马唑抗甲状腺药硫脲类(Thioureas)1特点:对已合成的甲状腺激素无效：症状改善需23周，BMR在12个月后才能恢复正常【作用机制】1.抑制甲状腺激素的合成：作为过氧化物酶(TPO)的底物被碘化?碘与TG结合?抑制过氧

12、化物酶活性?碘活化??酪氨酸碘化及偶联??T3和T4生成?PTU—重症甲状腺危象时首选辅助药2.免疫抑制作用血中甲状腺刺激性免疫球蛋白水平下降对甲亢病因有一定治疗作用3.丙硫氧嘧啶（PTU)阻碍T4在外周脱碘转化为T3，作用快【体内过程】1、口服吸收迅速：2h血浓度达峰值；2、生物利用度(80%)与蛋白结合率均高(75%)；3、分布广，以甲状腺浓集较多；易进入乳汁和胎盘；4、肝代谢，作用维持短，一次给药68h，须8h给药一次。抗甲状腺药

13、硫脲类2【临床应用】1、甲亢内科治疗：轻症、儿童、青少年、老人等不宜手术和放射性　碘治疗的患者，连续用药1年半以上放射性碘治疗的辅助治疗。2、甲亢术前准备：使甲状腺功能控制在正常水平，减少麻醉和手术合并症，及术后发生甲状腺危象。易致腺体增生，手术易出血?术前7－10天加服大剂量碘剂使腺体缩小、变韧，以利手术↓出血用丙硫氧嘧啶大剂量8001000mg日1周大剂量碘综合措施冬眠合剂β受体阻断药等3.甲状腺危象抗甲状腺药硫脲类3某些诱因（感染

14、、外伤、精神因素）使甲状腺激素大量释放入血，可出现高热、焦虑、虚脱、心力衰竭、肺水肿等急性征候群。治疗措施抗甲状腺药硫脲类3【不良反应】发生率3～12%。丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑少；甲硫氧嘧啶较多1、消化道反应：厌食，呕吐，腹痛，腹泻。2、过敏反应：皮疹，瘙痒，发热，少数可见剥脱性皮炎3、白细胞减少(常见）和粒细胞缺乏（严重）4、甲状腺肿或甲状腺功能减退抗甲状腺药大剂量碘化物1碘和碘化物是治疗甲状腺疾病最古老的药物不同剂量碘化物对甲状腺功能

15、有不同的影响抗甲状腺药大剂量碘化物1作用机制碘化物有限制自身转运能力大剂量碘迅速引起T3、T4合成减少（WolffChaikoff效应）血中高浓度碘抑制甲状腺激素释放，作用迅速而显著抑制TSH使甲状腺腺体增生的作用药物复方碘溶液碘化钾抗甲状腺药大剂量碘化物2作用特点作用快，1015天达最大效应使腺体缩小变硬，血管减少.不能单独用于甲亢内科治疗思考：大剂量碘剂为什么起效快而强，而疗效不持久且不能长时间使用？连续应用2周后发生脱逸→I–摄取

16、↓→胞内I–浓度↓失去抑制甲状腺素合成效应→复发或加剧。抗甲状腺药大剂量碘化物3临床应用术前准备——术前二周加用复方碘溶液（Lugol’sSolution）甲状腺危象的抢救——将碘化物加入10%葡萄糖溶液中静滴。配合用PTU、普奈洛尔等药物碘缺乏病防治：缺碘地区食盐加碘防治　单纯性甲状腺肿早期患者：口服碘化钾或　复方碘溶液不良反应过敏反应发热、皮疹、血管神经性水肿、上呼吸道水肿及严重喉头水肿，用药几小时内发生。慢性碘中毒：口腔及喉烧灼感

17、、唾液分泌↑、眼刺激症状等诱发甲状腺功能紊乱：长期应用可诱发甲亢。（可通过胎盘或进入乳汁，孕妇、乳母慎用）抗甲状腺药大剂量碘化物3抗甲状腺药放射性碘131I【化学】临床应用的放射性碘是131I，t12为8.1天。【药理作用】1、甲状腺高度摄碘?131I被甲状腺浓集?可产生?射线(占99%)?在组织射程仅2mm?破坏甲状腺实质而很少波及周围组织?类似甲状腺次全切手术2、131I也可产生少量?射线(占1%)?可在体外测得?作甲状腺摄碘功能测

18、定用。抗甲状腺药放射性碘131I【临床应用】1、治疗甲状腺功能亢进症：1）用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者治愈率达到85%90%，复发率低2)须严格掌握适应症20岁、孕妇乳母及肾功不良者不宜应用。2、甲状腺摄碘功能测定：甲亢时摄碘率较高，且摄碘高峰时间前移；甲状腺功能减退病人与此相反摄碘最高不超过15%，高峰在24h以后抗甲状腺药放射性碘131I不良反应早期反应：皮疹、暂时性甲亢加重憋气及甲状腺部位疼痛等。由于腺体破坏，使甲

19、状腺激素大量释放入血发生甲状腺危象永久性甲状腺机能减退(10%)因剂量过大在数月或十余年后发生永久性的甲状腺功能减退抗甲状腺药β受体阻断药1、阻断?受体，改善甲亢症状：可控制甲亢病人交感肾上腺系统兴奋所致心率加快，心收缩力增强等症状，不干扰硫脲类对甲状腺的作用，作用迅速，但单用时作用有限，若与硫脲类合用则疗效迅速而显著。2、适当减少甲状腺激素的分泌：抑制5’脱碘酶和5脱碘酶，减少外周T4生成T3【药理作用】【临床应用】1、控制甲亢症状：

20、在硫脲类、放射性碘等疗效尚未显现前用作辅助治疗甲状腺危象时静脉注射能帮助病人度过危险对不能作其它治疗的甲亢病人也可用之。【临床应用】2.甲状腺手术前准备：术前用可使腺体不大不脆，1014天后即可进行手术可与硫脲类联合作术前准备甲亢病人如需作紧急手术时也可保护病人【不良反应】注意?受体阻断药对心血管系统和气管平滑肌的作用可能引起的不良反应案例2患者，女，39岁，患甲状腺功能亢进症（甲亢）4年，接受甲巯咪唑治疗，服药不规律，昨与丈夫争执，情

21、绪激动，随后大汗淋漓，恶心、呕吐，神志不清。就诊时检查：体温：40度，脉搏160次分，眼球突出，甲状腺肿大并有血管杂音，心音亢进。诊断：甲亢，甲状腺危象。患者经用丙硫氧嘧啶、碘化钠、普奈洛尔、氢化可的松等措施后逐渐好转。案例2分析本例患者不规律用硫脲类药物，加之情绪过度激动诱发甲状腺危象丙硫氧嘧啶能抑制外周组织的T4转化为T3大剂量碘剂碘化钠抑制甲状腺激素的释放，作用快而强普奈洛尔阻断β受体可对抗交感神经兴奋的症状，还能抑制外周T4脱碘

22、成T3案例3患者，女，40岁，患有甲亢，服用硫脲类药物半年后因出现白细胞减少终止治疗。医生建议服用I131治疗，连续两次，两个月后患者血清T3、T4正常，病情好转，一年半后，逐渐感全身不适，面黄、浮肿，乏力嗜睡，食欲减退，怕冷，反应迟钝，脱发。诊断：甲状腺功能减退。服用左甲状腺素初始剂量2050ugd，逐渐增至足量，基础代谢恢复正常后，减到维持量。案例3分析甲亢患者在硫脲类药物无效或有严重不良反应，不宜手术等情况下，可选用131I治疗但

23、应严格掌握剂量，本例患者短期内连续服用2次，因放射性碘过量导致甲状腺功能减退一旦发生甲减立即停用，并补充甲状腺激素对抗硫脲类药物为什么起效慢，疗效持久，用药后基础代谢逐渐降低，而甲状腺腺体则逐渐增大？小剂量碘与大剂量碘对合成甲状腺素的影响。大剂量碘剂为什么起效快而强，而疗效不持久且不能长时间使用？甲亢病人作甲状腺次全切除术时，用硫脲类和大剂量碘剂的目的是什么？思考题有关硫脲类抗甲状腺药的叙述，错误的是A硫脲类是最常用的抗甲状腺药B主要代

24、表药为丙硫氧嘧啶C可用于甲状腺危象时的辅助治疗D可用于甲状腺手术前准备E可用于甲亢的外科治疗历年执业医师考试真题点津E复方碘溶液治疗用于A、甲亢术前准备B、甲亢术后复发C、甲状腺癌D、甲减E、亚急性甲状腺炎历年执业医师考试真题点津A甲亢治疗时粒细胞减少多见于A、放射性核素131I治疗B、复方碘溶液治疗C、抗甲状腺药物治疗D、甲状腺次全切除术E、甲状腺素治疗C历年执业医师考试真题点津女性，38岁，Graves病甲状腺次全切除后10年。近4