补阳还五汤加减预防腰椎术后下肢静血栓的临床疗效观察.pdf

　　1临床资料

　　1．1病例来源

收集2016年12月至2017年12月福建中医药大学附属人民医院骨伤科住院部行

腰椎后路减压植骨融合术后90例患者作为研究对象。

1．2 DVT诊断标准

以国家中药局发布的《中医病症诊断疗效标准》2012版为参照，结合临床制定诊

(1)临床表现：下肢有广泛性肿痛，可伴发热，患肢出现色素沉着，呈现青紫色或

者暗红色，温度与健肢比较偏高，查体足背动脉搏动减弱或消失。

( 2) Neuhof征、Homan征以及Luke 7S征等体征检查均显示阳性。

(3)辅助检查：经彩色多普勒超声检查血栓形成的管腔可见静脉管腔明显扩张，

管腔无法压瘪，管腔内可见低回声区，无血液流动表现，而通畅的静脉管腔内可见低

　　1．3证型诊断标准

按照国家中药局发布的《中医病症诊断疗效标准》2012版症候分类，具体证型如

气虚血瘀：患肢肿胀长时间都难以消退，触其不硬而凹陷甚微，伴肢体重着、麻

木、肤凉，色白，静脉暴露明显，人表现疲乏困倦无力。舌质淡伴有齿痕、瘀斑，苔

　　1．4纳入标准

(1)行腰椎后路减压椎问植骨融合手术且术后卧床休息超过3天患者；

(2)年龄在45．75岁之间；

(3)受试者应对试验目的、，药物的作用及可能发生的情况知情，并签署知情同意

　　1．5排除标准

(1)术前己确诊为下肢静脉血栓或下肢周围血管疾病；

(2)术前出凝血检查、血液流变学有明显异常者；

(3)术前合并糖尿病疾病、严重的心脑血管疾病者；

(4)术前使用相关的抗凝药，对观察有影响者；

(5)既往有低分子肝素过敏史、严重胰腺病变和肾病；

(6)术前血小板计数显著低于正常者；

(7)不具备服用药物条件的患者；

(9)不配合治疗及随访者。

　　1．6脱落标准

(1)无法坚持用药者；

(2)在治疗中，患者出现并发症，无法继续接受治疗者；

(3)由于各种因素未能按标准完成相关治疗或未能配合完成按时定期随访，影响

(4)病人出现死亡情况。

1。7不良反应的处理

在治疗过程中如果出现血小板减少、不明原因的出血，立即停止治疗，同时针对

不良反应采取针对性治疗，严重的不良反应者上报伦理委员会。

　　2研究方法‘

　　2．1病例分组

随机分组：将符合纳入标准且不符合排除标准的90例患者采用SPSS20统计软件

将90个受试者依次编号，随机产生90个随机数，一个编号对应一个随机数字，～最后

以随机数为基准排序，将排序后的1—30作为治疗组(采用补阳还五汤加减结合物理方

法进行预防) ，31．60作为对照组( 采用低分子肝素钠结合物理方法进行预防) ，61．

90作为基础治疗组(只应用物理方法进行预防)。按照随机排序接受治疗及随访。

　　2．2药品来源

低分子肝素钠：齐鲁制药有限公司批准文号：H20000096每支0．4ml ：5000IU

补阳还五汤加减：药物均来自福建省人民医院中药房。

　　2．3治疗方法

2．3．1基础治疗组：只采用基础治疗方法进行预防。术后第2天指导患者做踝关节

的主动和被动屈伸锻炼，每天做3组，每组50个；术后第3天指导患者主动行股四头

肌和小腿肌肉等长收缩运动，每天做5组，每组60个；术后第5天开始适当行腰背肌

功能锻炼，每天做3组，每组5个；患者均于术后约7．10天佩戴腰围开始下地行走锻

炼。术后结合下肢静脉泵治疗10天，每天一次，每次30rai n。

2．3．2治疗组：在基础治疗的基础上加用补阳还五汤加减口服进行预防。

治法：补气，活血，通络。

代表方剂：补阳还五汤加减，

服药方法：上药加水500mL煎制250mL。术后第2天开始服用，日一剂，早晚温

服，14天为一疗程。

2- 3．3对照组：在基础治疗的基础上加用低分子肝素钠进行预防。用药方法：患者

于术后第2天开始每日1次，每次1支，腹壁外侧皮下交替注射，14天为一疗程。

　　2．4观察指标

2．4．1实验室观察指标

1．手术前及手术后第2天、第7天、第15天三组患者行血液流变学(全血粘度、

血浆粘度、红细胞压积、全血还原粘度)检查。

2．手术前及手术后第2天、第7天、第15天三组患者行血栓前状态( APTT、

PT、D．2聚体)检查。

3．手术前及手术后第2天、第7天、第15天三组患者行血小板计数、血小板压

积、平均血小板体积的检查。

2．4．2临床观察指标

1．肢体的周径：术前在患膝髌骨上、下缘10CM处用记号笔划线标记，双下肢自

然伸直，用软尺测量肢体标记处的周径，记录上述两组测量值，术后每天在标记处测

肿胀率：最大肿胀率=(术后最大周径．术前周径)／术前周径×100％。

2。影像学检查：术后根据DVT诊断标准，一旦出现阳性征者，高度保持下肢深静

脉血栓形成的警戒心，立刻行下肢静脉彩色多普勒超声显像仪检查。

3．围手术失血量：根据腰椎手术前与术后3天抽血测量人体血红蛋白(Hb)，根据

Budny研究得出的公式计算实际失血量( ABL) 。

公式：ABL=BVx[ - Hb(i )．Hb(f)] ／Hb(i )+似。

其中(i )代表术前，

(f)代表术后，TX表示手术过程中所需输血量。

血容量BV可以根据Nadl er研究得到的公式计算：

男性：BV( m1) =O．0003669x身高( cm) 3+1- 32．19x体质量( kg) +604]

女性：BV( m1) =0．0003561x身高( cm) 3+1- 33．08x体质量( kg) +2833

2．4．3日本骨科协会评估治疗(JOA)分数

腰椎JOA评分标准：改善指数可代表手术前后腰椎功能的好转情况，改善率可代

表临床疗效(详见附录3)。满分29分差：<10分；中度：10—15分；良好：26—24分；

优：25．29分。治疗改善率=[ (术后评分．术前评分)÷(满分29．术前评分)] 200％，

优：>- 75％；良：50—74％；中：25．49％；差：O．24％。

　　2．5统计学处理

所有资料均采用SPSS20．0统计软件对临床数据进行处理。

1．计数资料采用Fi sher确切概率法卡方检验，如性别、手术节段、病种；

2．样本计量资料采用‘‘X士S”表示，三组间比较满足正态分布，方差齐者，采取“F检

验”，即单因素方差分析，组间两两比较采用Bonferri oni 分析，不满足者，采用非参数

检验，P<0．05表示有统计学意义；

3．多组相关计量资料比较，采取重复测量资料方差分析，球形方差齐者采用单变量

二因素方差分析，不齐者采用多变量单因素方差分析，采取Bonferri oni 进行组间比

较，P<0．05表示差异有统计学意义。

　　1一般资料分析

本研究选取符合纳入标准及排除标准的无脱落90例患者参与研究，随机分为治疗

组、对照组和基础治疗组各30例，治疗组：男19例，女11例，年龄为45．75岁，平

均年龄为60．004- 9．35岁；对照组：男16例，女14例，年龄为45．75岁，平均年龄为

62．43- 4- 9．62岁；基础治疗组：男10例，女20例，年龄为45—75岁，平均年龄为

64．66蝴．舛岁。经统计学分析，三组资料在性别、年龄、病程、手术节段及病种分布

上比较差异无统计学意义(P>O．05)，具有可比性(见表2．1、表2- 2、表2．3、表2．

表2- 1三组患者性别、年龄分布情况

注a- 三组患者的性别采用卡方X2检验，P=- O．061>0．05，无统计学意义。

注b：经单因素方差分析，差异无统计学意义(严0。158>0．05)，三组在年龄分布方面具有可

表2．2三组患者在病程分布情况

注：经单因素方差分析，差异无统计学意义(严0．486>0．05)，三组在病程分布方面具有可比

注a：三组组间比较‘胗0．05，差异无统计学意义；

注b：三组组间比较uP

注c：三组组内比较aP

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图2．1全血粘度切变率柱状图示

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图2- 2全血粘度切变率折线图示

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注a：经单因素方差分析，三组组问比较+P>O．05无统计学意义：

注b：三组组间比较4P<0．05差异有统计学意义。

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图2．1l APTT变化柱状图示

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图2．12 APTT变化折线图

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注a：经单因素方差分析，三组组问比较+P>O．05无统计学意义；

注b：三组组问比较印<0．05差异有统计学意义。

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图2．17血小板计数柱状图示

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图2．18血小板计数折线图示

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注a：三组组间比较经单因素方差分析+P>O．05，差异无统计学意义；

注b：三组组内比较4胗0．05，差异无统计学意义。

不同时间点肢体周径变化

图2．23肢体大、小腿周径比较柱状图示

不同时间点肢体闵径变化

图2- 24肢体大、小腿周径比较折线图示

_大褪阁径蓥础治疗组

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注a：+P>0．05表示经三组组间比较经单因素方差分析差异无统计学意义；

注b：4P<0．05表示三组组间比较经单因素方差分析差异有统计学意义。

不同时阀点JoA评分

图2．25腰椎JOA评分柱状图示

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图2．26腰椎JOA评分水平折线型图示

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　　2．6失血量

表2．10术后不同时间段失血量的比较(I士s mL)

注a：组间P值采用单因素方差分析表示，‘P>O．05组间比较差异无统计学意义；

注b：”P

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不鞫时问点失盘髓变化水平

术后2灭譬I流照术后3天隐性失血量

图2．27术后不同时间点失血量柱状图

不矧时间点失逝嫩燮化水平

图2．28术后不同时间点失血量折线图

1现代医学对DVT认识

静脉血栓常见易发生的是下肢静脉血栓，而静脉血栓栓塞症又分为深静脉血栓和

肺栓塞。血栓形成的栓子脱落随血液循环经于肺，由于肺部毛细血管细小，极易堵

塞，造成肺栓塞，从而引起呼吸衰竭，对患者生命产生威胁[ 1】。19世纪中期，Vi rchow

提出静脉血栓形成的三要素指的是静脉血流的缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤。现

如今普遍认为骨科大手术后患者的DVT发生率亚洲国家(包括中国)与欧美国家相比

大致齐平，但无相关预防药物使用前提下，前者有症状性下肢深静脉血栓的发生率低

于后者【2】。我国DVT的发生率逐年增高，可能与生活、生产、工作及出行方式改变有

关，但在预防与治疗的工作上忽视程度远高于发达国家。DVT的常见部位在下肢，临

床上依据发生在下肢所属静脉部位大体分为三种，由上为髂静脉、中为股静脉血栓、

下为小腿静脉血栓。而其中髂静脉根据分支不同可划分髂总静脉、髂外静脉及股总静

脉三种类型，有助于临床精确诊断血栓具体位置。有研究表明，其中左边髂股静脉血

栓发生概率比右边大2一- ．3倍[ ，卅。另一种分型依据静脉血栓形成的部位不同具体分为中

央型、周围型及混合型血栓。髂一股静脉血栓形成即中央型DVT髂也叫近端DVT，

其发病率髂静脉为3．8％、股静脉为9．1％、单纯胭静脉为13．6％。周围型DVT也叫

远端DVT包括小腿肌肉静脉丛和小腿深静脉血栓，小腿深静脉发病率为12．1％。中央

型与周围型DVT的区别在于以胭静脉为界划分，包括胭静脉及以上为中央型，在其以

下为周围型。混合型DVT即前两者同时发生，发病率为42．4％t5- 6】。下肢深静脉血栓会

引起血液高凝、高粘状态，而血液流变学可以动态监测血液粘着度指标。血液流变学

的异常改变可成为诱使DVT形成的一大因素，故改善血液流变学对预防DVT具有重

要的意义[ ，】。DVT诊断的金标准是静脉造影，但由于其有创性及对造影剂过敏，患者

不易接受。它不仅可以明确的反映有无血栓，栓子的定位、大小、范围及侧支有无血

液充盈，而且还可以用来检验其他辅助检查方式的是否具有诊断价值及准确率。随着

社会进步以及科学科技的的飞速发展，诊断下肢DVT的方式也越来越多，避免以前的

单一检查方式，如CTV，下肢B超检查。借助这些影像学的辅助检查来确诊，准确率

明显提高，除此之外，许多研究者还发现可以用来监测深静脉血栓的生物标志物。这

些可分为3大类：第一是凝血标志物，指的是病理学凝血机制产生的，其主要指D．二

聚体，现如今临床上把D．二聚体的检查作为常规检测静脉血栓栓塞症一项指标；VIII

因子：是静脉血栓栓塞症第一次和再次发生危险独立因素；凝血酶生成。第_C- - 是炎性

标志物，指的是血栓形成过程产生的。主要是指P．选择素、炎性因子。现在大量的静

脉血栓栓塞症研究通通指向了CRP，白细胞介素如IL．1、IL．6、IL一8、IL一10等炎性因

子[ s】；白细胞计数。第三是从遗传学层面的标志物( 如遗传学因素及mi croRNA等)

[ 91。判断深静脉血栓目前主要从影像学、临床症状、生化检查等方面的结合综合判断，

为临床血栓的预防提供更精准的检查。

　　2中医对DVT认识

下肢深静脉血栓的形成在祖国传统医学属于“脉痹”“瘀血流注“钥中胀”等内容，清代

唐容川在其《血证论》中写到：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”阐述了股肿

病名的由来，瘀血引起的肢体肿胀类似于水肿之局部肿胀的症状，但本质是完全不同

的。故也有肿胀之名。《丹溪心法六郁》中指出：“血受湿热，久必凝浊。”提出湿、

热、瘀是股肿的病理基础，血液受到湿性粘着与热之煎灼之性，长时间累积下会导致，

局部血液循环不畅，瘀血故此产生，极易形成股肿。孙思邈在《备急千金药方》提出

“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热。”的机理，阐述瘀血是股肿一大致病因素，

道出气血运行不畅致瘀，瘀滞日久阻塞静脉管腔引起肢体肿胀、疼痛，根据中医学“血

瘀发热”的理论，故可出现局部肤温升高，严重者伴全身发热。

1994年国家中药局颁发的《中医病症诊断疗效标准》将其以股肿作为病名。本病

以患肢突然肿胀、浅静脉扩张，患者感觉局部疼痛，步行时更严重，轻者感觉沉重直

立时加重为主要临床表现。故此名老中医对股肿提出不同的中医辨证施治，临床效果

明确，值得探讨与学习。

陶树贵总结秦学贤经验将股肿分为湿热下注型，血脉瘀阻型以及气虚湿阻型。

陶贵录[ · o】在前人的基础上提出提出湿热下注型，血瘀湿重型，血脉瘀阻型、气虚血

瘀型，气滞血瘀型，痰瘀互结型，脾肾阳虚型，寒湿瘀阻型。张碉[ 11】等人总结侯玉

芬的经验提出血瘀湿重型，湿热蕴结型，脉络瘀阻型，脾虚血瘀型。姜杰[ 12】总结临

床医家观点把下肢深静脉血栓归为脉道湿热型，瘀血脉络型，气血虚(脾虚、阳虚)

目前研究认为本病的主要病机是脉络血瘀湿阻，而祛瘀通络、清热化湿、益气

活血为其主要治疗原则【13】。中医治疗主要是针对“湿”“瘀”两大病邪因素，湿邪久困机

体，必然引起气滞，根据中医学“气行则血行”的理论，气滞则血瘀，瘀阻日久必然

引起气虚。王荣茂等[ 15】认为全膝关节置换术后总的病机为气虚血瘀，其气虚为本，

血瘀为标。病理因素前期以“瘀”为主，到末期主要以“虚”为主。所以气虚血瘀是骨

科大手术常见的证型，故为运用补阳还五汤方的缘由。

3腰椎术后DVT发病机理

国外文献报道脊柱下肢深静脉血栓的发生率从O％．26．5％不等，肺栓塞的发病率

O％．18％tl S- 171不等，下肢深静脉血栓形成是指血液异常凝结于静脉管腔里、管腔被堵

塞，引起静脉血循环受阻，主要以下肢肿痛、浅表静脉曲张和体温升高等症状为临床

表现【18】。腰椎手术下肢深静脉血栓形成主要为以下因素：1、卧床时间长腰椎手术后一

般卧床时间1月余，长时间处于制动状态，血液流动变慢，因此易导致血栓形成。芝‘

高凝状态①腰椎手术年龄大多为中老年，本身中老年患者血液流速较青壮年缓慢，术

后大多又需要长时间卧床[ - ，】，再加上年老大多身体各项机能均明显下降，并合并有多

种疾病，一些患者还存在血栓形成史等，因此极易导致机体高凝，引发血栓【20】。②由

于术中失血、失液导致血液粘稠度增大，血液流动缓慢，导致血小板的聚集，机体处

于高凝状态，血栓易于形成。3、术中因素①血管损伤术中脊柱畸形矫正、椎体滑脱复

位和穿刺以及感染等会对其血管内膜造成不同程度的损伤，一旦受损，手术损伤刺激

可以明显增强血小板聚集力，与此同时，抑制血清前纤维蛋白溶酶及其活化剂的水

平，从而明显减少纤维蛋白溶解【21] ，从而导致血栓的形成[ 22- 23] 。②麻醉方式一系列研究

指向术中麻醉可能会使手术患者处于血液高黏状态，从而导致术后DVT发生的风险上

升。其中全麻不仅能引起下肢通过的血流减少，使血管充盈度不够，静脉回流的血液

也就少了[ z。】。而且能改变血液流变学，通过增加血液黏滞度、降低红细胞变形，造成

下肢深静脉血栓的形成【25】。③术中体位患者多采用俯卧位，长时间极易压迫股静脉及

腹腔静脉，导致静脉血回流障碍，易引起栓塞。④椎弓根的植入术中椎弓根的植入，

钻孔、挤压，造成骨质、脂肪颗粒压迫静脉，导致局部血流减慢。综上所述，多种因

素共同作用引起腰椎术后下肢深静脉血栓的形成，甚至造成肺栓塞，出现呼吸困难、

晕厥、急性胸痛、咯血等，甚者危及生命㈤。

4补阳还五汤中医历史渊源

补阳还五汤的由来，探其“补阳还五”名字深意，气归于阳，血归于阴，阳主发

散、运动，阴主寒凉、静，故阴血之所以在人体血管中循环无端的运行不息依靠阳气

的推动。人体之气的流通受阻、运行不畅致使血液循环不畅，形成瘀血的状态；故元

气亏损不足，导致血液无法正常运行，从而产生血瘀。王清任明其义把人体阳气总共

比喻有十成，在人体全身运行，左右各占一半，如果各种因素导致阳气亏五成，那么

十成阳气亏损五成只剩五成故半身无气，就衍生气虚血瘀的证型而表现为半身不遂，

因此开创补气活血之方，让原本失去的五成元气可以还原，所以就有还五日q法，阳气

恢复到最初的状态即为十成，故王氏将它称之为“补阳还五汤”。

补阳还五汤最早见于清代王清任的《医林改错》卷下：“此方治半身不遂，口眼

斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”提出了本方最早用于治

疗中风的后遗症。气虚则血液运行无力，导致血脉瘀阻，血脉瘀阻目久，肌肉以及筋

脉失去血液的营养支持，就会出现半身不遂，口眼歪斜的症状；血液无法上行头面

部，导致舌及面部肌肉得不到血液的荣养，出现说话含糊不清、口角流涎的症状；气

虚则肾的约束能力减弱，膀胱蒸腾气化水液能力减弱，则会出现多尿、尿不干净的症

状，气虚会出现苔白、脉缓、血瘀出现舌质暗淡的之象。故本方证型为气虚血瘀。

对于下肢深静脉血栓的预防，众多医家提出了益气活血的治疗法则，而补阳还五

汤为益气活血法的代表方，两者不谋而合。张景岳在其《景岳全书》提出瘀血形成

后，以破血化瘀的中药服之，使瘀血得以散开，则肢体的肿胀疼痛就会消失的治疗方

法，而瘀久会引起气虚。因此下肢深静脉血栓形成治则为益气活血、化瘀通络。气虚

则无法鼓动血液运行，导致血液瘀阻在脉管中，故从根源上解决血瘀，符合补阳还五

汤的标本兼治。随着临床研究进一步加深，补阳还五汤的运用范围更广。现代常运用

此方除了治疗脑血管疾病所致的偏瘫及后遗症，也可用于神经系统疾病(如癫痫、神

经衰弱) ，心血管系统疾病，外科疾病等证属气虚血瘀者。在临床上取得一定的疗

5补阳还五汤方解及现代药理

补阳还五汤最先见于王清任，《医林改错》卷下，药物组成黄芪生1209、当归尾

缺血模型动物神经行为学评分下降，改善模型动物神经受损程度，增加急性脑梗死模

型大鼠尾部血流灌注量，提示补阳还五汤具有改善血液微循环作用及缺血区域血液的

灌注，从而有利于脑缺血损伤的修复[ 42】。5、抗炎免疫作用补阳还五汤能降低CRP水

平，减少炎症反应[ 43] ，同时可以使白细胞介素．6(IL．6)、IL．8、超敏C反应蛋白(hs．CPd' )以

及肿瘤坏死因子．ct(TNF．旺)水平降低，具有抗炎抗氧化，调节免疫以及神经保护【44】。

6补阳还五汤加减预防腰椎术后下肢深静脉血栓形成

6．1卡I, PB还五汤加减对血液流变学影响

血液流变学可作为监测血液高凝的一项指标，是保障组织脏腑正常血液灌注及

代谢，其不正常造成的微循环灌注不足是引起许多疾病形成的内在条件。血粘度高

切变率检测可作为红细胞的变形性的评估，即全血高切粘度增加，其红细胞变形能

力下降，造成局部微循环灌注不足；而红细胞压积、全血低切粘度、全血低切还原

粘度增高，全血粘度升高，说明患者血液处于高凝、高粘状态，血流较正常减慢。

血液粘度增高和血流缓慢又是促使血栓形成的高危因素。

腰椎术后2天三组患者的全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、，全血高切还原粘

度、全血低切还原粘度水平较术前均有升高(P<0．05)，说明腰椎术后出现高凝现

象。术后7、15天较术后2天下降(P

凝，对血液流变学产生影响。术后7天、15天三组组间比较差异有统计学意义

( P<0．05) ，治疗组、对照组分别与基础治疗组比较差异有统计一学意义

(P

与对照组比较差异无统计学意义(P>0．05)，说明补阳还五汤加减与低分子肝素钠

均能有效的改变血流动力学，通过维持正常血液灌注降低全血粘度、血浆粘度以及

全血还原粘度，抑制血液高黏、高凝状态( 详见表2．5、图2．1、图2．2、图2．3、

图2- 4、图2．5、图2- 6、图2．7、图2．8、图2- 9、图2．10)。

6．2补阳还五汤加减对血栓前状态的影响

腰椎手术的患者由于手术中操作导致微血管内膜受到撕裂，术后卧床时间长使

血流缓慢，激惹血小板，从静止相转化为机能相，造成血小板变形，互相聚集在一

起抱成团，聚集力增强，形成血栓。另一方面，血管内皮受到破坏，皮下胶原及微

纤维显露，内源性凝血途径被激活，组织遭受到破坏后组织因子TF入血，启动外

源性凝血途径，两种途径激活降解纤维蛋白原形成纤维蛋白，血液由自由流动状态

D．二聚体的升高标志着体内凝血及纤溶活性增强，主要体现纤维蛋白溶解功能。

三组患者术后不同时间点D一二聚体水平变化较术前有统计学意义(P<0．05)，三组

均在术后第2天达到最高值，且三组与术前相比均有统计学意义( P<0．05) ，主要

考虑术后机体创伤应激反应；术后7天、15天三组组间比较差异有统计学意义

( P<0．05) ，治疗组、对照组分别与基础治疗组比较差异有统计学意义

( P<0．05) ，提示治疗组与对照组在降低D．二聚体水平均优于基础治疗组，但治疗

组与对照组比较差异无统计学意义( P>0．05) ，表明补阳还五汤加减与低分子肝素

钠都能降低D．2聚体水平。说明补阳还五汤加减和低分子肝素钠均可降低纤溶活

性，直接起到溶血栓的作用，从而防止血栓的形成，提示其和低分子肝素钠都可能

有溶血栓作用(详见表2．6、图2．15、图2．16)。

6．3补阳还五汤加减对血细胞分析的影响

血小板聚集性是指血小板互相之间粘附的特点，血管受撕裂或损伤时，刺激血小

板，由静止状态转为运动状态，血小板立即变形，互相聚集在一起抱成团，同时血小

板释放出颗粒物质，则有助于加速止血和凝血。三组患者术后不同时间点血小板

( PLT) 、平均血小板体积( MPV) 、血小板压积( PCT) 变化较术前有统计学意义

(P<0，05)，术前及术后2天三组组间比较差异无统计学意义(P>0，05)，说明手

术刺激、术中出血等因素激活了血小板聚集性。术后7天、15天三组组间比较差异

有统计学意义( P

义(P<0．05)，提示治疗组与对照组在降低PLT、MPV、PCT均优于基础治疗组，

术后7天血小板压积治疗组与对照组差异有统计学意义(P<0．05)，提示治疗组血

小板压积高于对照组，说明治疗组在治疗前期对于引起血小板聚集的能力较对照组

低，因而在一定时间段可减少术后出血，结果提示补阳还五汤加减具有抑制血小板

发生变形，降低血小板的粘附性，抑制血小板颗粒物质的释放，从而防止血液呈高凝

状态，起到抗凝作用。故说明补阳还五汤加减具有抗凝，防止血小板聚集(详见表2．

7、图2．17、图2．1 8、图2．19、图2．20、图2—21、图2．22)。

6．4补阳还五汤加减对腰椎术后肢体周径的影响

肢体肿胀周径作为手术术后失血及肌肉萎缩观察指标，三组患者不同时间点大

小腿周径变化水平较术前差异无统计学意义( P>0．05) ，术前及不同时间点组间比

较差异无统计学意义(P>0．05)，说明补阳还五汤加减、低分子肝素钠及基础治疗

组在肢体的周径观察指标上无相关性，考虑腰椎手术操作离下肢较远，影响不是很

大，区别于髋膝手术，髋膝手术由于在下肢操作，术后软组织肿胀以及瘀血流于软

组织，会引起肢体周径的改变。而腰椎术后可能只有血栓形成，才会引起肢体肿

胀，故提示下肢肢体肿胀可能为下肢深静脉血栓形成。由于本研究无1例下肢深静

脉血栓形成，故无法观测肢体周径的变化。故建议肢体周径不作为预防腰椎术后下

肢深静脉血栓的常规观察指标f详见表2．8、图2—23、图2- 24)。

6．5补阳还五汤加减对腰椎术后JOA评分的影响

腰椎JOA评分是反映患者腰椎术后功能的改善情况，也可用来评估三组治疗

方案疗效，三组患者术后不同时间点JOA评分较术前有统计学意义(P<0．05)，术

前及术后2天三组组间比较差异无统计学意义(P>0．05)，治疗组、对照组分别与

基础治疗组比较差异有统计学意义( P<0．05) ，提示治疗组与对照组在改善腰椎

JOA评分优于基础治疗组，术后7天治疗组与对照组比较差异无统计学意义

(P>O．05)，考虑为术中操作引起的局部血肿导致疼痛，故补阳还五汤加减与低分

子肝素钠都能使血肿消散，减轻腰椎术后疼痛。术后15天治疗组、对照组与基础

治疗组三组组间两两比较差异有统计学意义(P<0．05)，说明补阳还五汤加减对腰

椎术后疼痛改善优于低分子肝素钠，时间延长，效果越明显( 详见表2- 9、图2．

25、图2。26) 。一方面，补阳还五汤加减里面含有一些活血化瘀药，故可以起到止

痛作用；另一方面由于大多腰椎疾病都有不同程度的神经损伤，前期研究证实补阳

还五汤加减可以起到营养神经，促进神经结构重塑及再生的作用，故可以起到改善

腰椎功能。故随着时间延长，腰椎功能改善效果越显著。说明补阳还五汤加减有利

于腰椎术后神经功能的恢复。

6．6补阳还五汤加减对腰椎术后出血量的影响

术后引流量及隐性失血量对评估患者术后出血量有重要意义，能提高患者围手术

期安全性和腰椎手术术后疗效。其危害主要表现在术后贫血，手术部位大面积皮下瘀

斑，心脑血管意外事件概率增加；术后康复时间延长及住院天数增加，加重了病人住

院开支，给患者带来更繁重的经济负担；卧床时间延长，导致发生下肢深静脉风险增

加。隐性失血量主要指血红蛋白留于组织间隙及由于溶血破坏血红蛋白的分子结构。

本研究发现术后三组患者48h引流管引流量经单因素方差分析P- 0．991>0．05，差异

无统计学意义。说明术后48h补阳还五汤加减和低分子肝素钠在引流量观察指标上

无相关性，考虑为药物刚使用，作用时间短。三组患者术后3天隐性出血量经单因

素方差分析P=0．000<0．05，差异有统计学意义。事后经Bonferri oni 检验得出术后隐

性失血量对照组>基础治疗组>治疗组，说明补阳还五汤加减对比低分子肝素钠出血

量更少，安全性更高。因补阳还五汤加减具有补气功效，根据中医学“气能摄血”的

理论，气对血液有统摄约束作用，使血液正常的循行于血管中，而不致妄行血管外，

故出血量更少(详见表2．10、图2．27、图2．28)。结果表明补阳还五汤加减具有减少

腰椎术后隐性失血量，有利于术后患者康复的作用。

　　7存在不足与展望

1、本研究三组患者均未出现下肢深静脉血栓的病例，考虑与观察病例数较少

有关，如增加病例数及延长随访时间三组患者可能出现差别。故在以后的临床研究

中，应扩大观察的病例数、延长观察的时间，探讨补阳还五汤治疗下肢深静脉血栓

的长远疗效，为本课题提供循证医学证据。

2、本次研究因经费欠缺，只针对术后出现DVT诊断标准阳性征者行下肢静脉

彩超，未对术后不同时间点常规行下肢静脉彩超。

1、补阳还五汤加减预防腰椎术后下肢深静脉血栓不仅能改善血液流变学，延

长凝血酶原时间，调节纤溶系统，减少血小板聚集，防止血栓的形成，减少下肢深

静脉血栓的发生几率。

2、补阳还五汤加减还具有减少术后失血量，促进腰椎术后神经功能的恢复。

3、补阳还五汤加减具有疗效确切，副作用少，价格低廉，患者易于接受等特

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