冠心病的心电图表现#

冠心病的心电图表现导联电极安置常用概念()波：在肢体导联中除为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联，多不够明显直立。()间期：自波开始至波群开始的时间。()波群：狭窄，形态多样的(，，，，或)波群，时间在范围内。()段：是自波群终了的点开始至波开始的一段。正常随波的直立而浅浅的上飘。段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。()波：除在导联是例置外，余在波高于时均应直立。(如在，导联应直立，中应倒置，胸前导联自均直立)。()波：波后小波，易见，应直立。()间期：自波开始至波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响电轴临床工作中很少测量波和波的电轴，而波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在~度，~度电轴左偏，~电轴右偏，~度电轴不确定冠状动脉供血不足：复极变化、缺血性波变化（）波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变锐。（）波振幅的改变：左胸导联波振幅逐渐降低，进一步所有导联波低平。（）波方向的改变：波双向或倒置，甚至呈“冠状”。（）缺血性波改变常呈定位分布（）缺血性波多有动态改变、缺血性段变化（）段平坦延长：在基线上平直延长＞，常见于以波为主的导联，并在早期出现。（）缺血性段降低：以波为主的导联降低≥()(Ⅲ导联除外)。常见的几种类型：①水平型：波顶点垂线与段的交角等于；②下垂型：波顶点垂线与段的交角＞；③近似缺血型：波顶点垂线与段的交角＜，＞，而且下移＞、波的变化：在波直立的导联出现波倒置、间期的变化：间期延长冠状动脉供血不足：除极变化、波群增宽，电压降低。、传导阻滞：房室传导阻滞、完全性或不完全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。、心律失常：各种早搏及心房颤动，以室早最为常见。、负值增大一、急性心肌梗死的心电图诊断（一）特征性改变（二）动态性演变（三）定位和定范围（一）特征性改变:、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性波改变，最初期表现为波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性波倒置。心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为段偏移。在超急期，段斜形抬高，与高耸的波相连。在急性发展期，段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性波平滑地连接。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性波或呈型。典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：、病理性波（坏死改变））波增宽＞）波加深＞波出现粗钝与切迹、段弓背向上抬高（损伤改变）、波倒置（缺血改变）段变化的意义段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死单纯段压低单纯段压低的导联≥个，的特异性为%；导联段压低最大，提示闭塞，它可以得益于溶栓治疗；导联段压低最明显，可能是由于的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是段压低合并波直立而不演变为波倒置；导联段压低，波倒置，表现为由于闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。段压低与段抬高同时存在前壁梗死中出现下壁段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；下壁梗死合并以或Ⅰ、段压低为主，提示闭塞，可以做为同时合并病变的“除外现象”；下壁梗死合并段压低为主，提示、或支病变。心电图与冠脉造影的关系梗死相关血管最常发生于（%），其次为（%），再次为（%）。、段抬高的意义最初段的变化总和是影响开始溶栓时间（)的主要变量。下壁（Ⅱ、Ⅲ、）或侧壁（、、Ⅰ、）至少个导联段抬高≥。前壁至少个导联段抬高≥。此标准的准确性%，敏感性%，特异性%。波的意义段抬高的心梗并不总是出现病理性波，亦并非为透壁性心梗；反之亦然；波可能提示冠状动脉的高闭塞率；心电图的波心梗提示局部室壁运动不协调。（二）心电图的动态演变及分期、超急性期：时间：数分钟至数小时（大多在小时内）心电图：）段斜形抬高、波高耸。）急性损伤阻滞：振幅增高及轻度增宽。临床意义：此期因图形不典型，容易漏诊。心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分重要。、急性期：时间：开始于数小时或数日，可持续数周心电图：段弓背抬高与波形成单向曲线、病理性波或呈形、波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期可同时存在。临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行严密观察。、亚急性期：时间：数周至数月，一般为周至个月。心电图：抬高的段基本恢复至等电线，波由倒置较深逐渐变浅，病理性波存在。临床意义：患者可逐渐开始体力活动。、陈旧期：时间：~月以后。心电图：段在等电线上，波恢复正常或固定不变，病理性波。如小范围梗死，病理性波可变小或消失。近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。心梗的分类（一）分波心梗和无波心梗。前者心梗部位判断主要看异常波出现位置。其分超急性期（发病后数分钟数小时内）、急性期（坏死后数小时数天，段抬高、出现波、波直立）、衍变期（持续数小时数周，段回落下降、波倒置、波加深）、陈旧期。波形成必具三个条件：范围：梗死区直径时产生病理性波。左室厚度%。否则仅引起形态变化，如顿挫、切迹、波电压下降部位：须位于波群起始，包括室间隔、左右心室前壁、心尖部和左心室侧壁无波心梗，包括冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小范围灶性心梗；以及缺血坏死累及不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心梗者。先出现段普遍压低（除，有时导联外），继而波倒置，但始终不出现波，改变持续天以上；还有更小范围的心梗可无段变化，只有波的动态变化。现根据段是否抬高分段抬高型心梗（）和非段抬高型心梗（）。绝大多数进展为较大面积心肌波心梗，临床上一般将其视同于波心梗。其分急性期（段升高一直持续存在）、亚急性期（段逐渐恢复到等电位线）、恢复期（病情稳定期）、远期。心电图可表现段下移和或波倒置等，处理得当与否对预后影响很大。这两种分法在临床治疗有不同意义，请参见各心血管内科学书籍。心梗的分类（二）（三）心肌梗死的定位诊断前间壁：、、前壁：、、广泛前壁：~（）（）高侧壁：Ⅰ、侧壁：、、下壁：Ⅱ、Ⅲ、正后壁：、、右室：、、左主干病变左主干完全或次全闭塞的病人静息心绞痛的心电图表现为导联段抬高，Ⅰ、Ⅱ、段压低。段变化的总和≥。近段前壁心肌梗死，、段抬高，此外段抬高，、、、、压低肢导抬高前壁前间壁前侧壁梗死（闭塞）闭塞后段抬高在、最明显，依次为、、、、和。近段闭塞的强预测因素为段抬高波及到Ⅰ、导联，常合并存在下壁导联段压低。远段闭塞：导联段抬高≤；—出现新的波；导联波增高前壁高侧壁梗死（闭塞）左室前侧壁的血供是由和提供。为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、导联段抬高合并导联段压低。为罪犯血管的心电图表现：敏感性指标为Ⅰ、导联段抬高；特异性指标为胸前导联段抬高合并导联段抬高。前壁中央（)梗死：闭塞造成的独特心电图改变，即非连续性和段抬高，加上Ⅲ、或导联段压低。它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动消失。间隔梗死在多数闭塞的病人中段抬高常假设存在室间隔梗死。其实不然，它是合并明显的心尖部运动异常。实际上，与超声室间隔运动减弱相一致的心电图表现为的段抬高。于第一间隔支水平闭塞：导联段抬高（敏感性%，特异性%），侧壁导联原有的间隔性波消失（敏感性%，特异性%），导联段压低（敏感性%，特异性%），（敏感性%，特异性%），导联段抬高≥（敏感性%，特异性%）导联段抬高：导联记录的电变化来自右侧室间隔区域，它是由的间隔支供血或的圆锥支提供额外的血供。这有助于解释为什么的前壁患者无段抬高。导联段抬高的病人有%继发于闭塞，其心电图特点为段高度由递减。前壁下壁损伤前壁和下壁联合的心电图段抬高给人以大面积心肌损伤的印象。然而它常是由于长的远段闭塞，且绕过心尖，其室壁运动异常仅限于心尖部。当Ⅱ、Ⅲ、的损伤合并段抬高，而段压低时，提示右室梗死。侧壁和后壁梗死（闭塞）的解剖变异大，供应左室的面积小。常规导联心电图仅能显示不到一半病例的段抬高。段抬高最常出现在Ⅱ、Ⅲ、，其次为、、导联段抬高与后壁运动异常有关，诊断特异性高。下壁梗死（或闭塞）典型的下壁心梗心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、的段抬高。其中%为闭塞，其余为病变。Ⅲ导联段的抬高大于Ⅱ导联，强烈提示病变位于。导联段压低，往往提示闭塞（敏感性%，特异性%），且不支持同时合并有后壁和右室梗死。无导联段压低提示近段闭塞。、导联段抬高＞，提示大面积的缺血负荷，往往有和同时受累。这是由于左室后侧壁的血供有的，后侧支和的分支提供。下壁梗死（或闭塞）下壁梗死（或闭塞）合并胸前导联段压低：合并胸前导联段压低提示病变而非病变。Ⅲ：＞提示病变＜提示近段病变~提示中段闭塞、不出现段压低可除外闭塞。较少应用的导联：段抬高，段压低闭塞。段压低常合并Ⅰ、或、段抬高，它提示大面积的梗死。:~下壁心肌梗死二、不典型心肌梗死（一）非波型心肌梗死：（非透壁性心肌梗死）、普遍导联段较显著的抬高或压低。、波双向或倒置，双肢对称，有时仅见波改变，出现巨大而倒置的波波，并有动态变化。、不出现病理性波、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变（二）右室心肌梗死、、、导联段抬高，波倒置并出现病理性波。、均合并下壁、后壁心肌梗死。、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。段持续下移，波进行性对称深倒右室心梗多并发于左室心梗，加做右胸导联即能发现；约的下壁心梗合并右室心梗，在鉴别右冠状动脉与左旋支阻滞时支持前者；心电图诊断标准应在两个相邻导联有波=和=才较可靠。右室心梗诊断标准：段抬高呈型段抬高并达到导联的一半以上段抬高伴压低能间接反映右室梗死透壁性右室梗死为右胸导联段抬高≥；导联段抬高对近段闭塞有很高的特异性；右室梗死常与下壁梗死同时发生，单纯右室梗死少见，且主要出现在右室肥厚的病人，常出现；右胸导联段抬高存在时间很短，小时内有%的病人的段抬高会消失，故陈旧性右室梗死不能通过心电图诊断。后壁心梗与后壁导联呈镜中印象，、的波增高、增宽，段下移，或波高耸、直立、对称心房梗死心房梗死很难在心电图上做出相应的诊断，目前没有明确的心房梗死的诊断标准；间期的变化在识别心房梗死中是最有用的，段抬高提示心房损伤；单纯段下移的意义不大；心室梗死合并某一种房性心律失常提示心房梗死。（三）心房梗死当心室肌梗死合并有下列心电图改变，可考虑同时有心房梗死的可能。、段移位：升高或压低。、波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。、在血流动力学稳定的情况下，出现较为持久的房性心律失常。、常伴有其他心肌梗死的表现（四）持续性段抬高的心肌梗死不典型表现小波，表现：波深度Ⅲ、的=，Ⅱ有小波不典型表现波群起始部切迹、顿挫有作者认为导联波起始部出现=负相波与小面积心梗有关间期特宽，电压特低不典型表现波电压变化：波电压进行性减低胸导联波递增不良，如，不典型表现心梗在室早的表现先于或明显于窦性搏动向着左室壁以波为主导联(如不是、)的室早呈、、（不呈或），无论波的宽与深，均提示心梗室早的段弓背形或上斜型抬高波巨大对称心肌梗死的心电图鉴别诊断变异型心绞痛急性心包炎早期复极综合征左束枝阻滞肺心病型预激综合征变异型心绞痛：特征性表现为病变部位的导联：、段抬高，并伴有对应导联的段下移。通常见于~导联，特别是~。段抬高一般是显著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后段迅速恢复正常。、发作时波增高，缓解后波倒置。、一过性心律失常、一过性波、一过性、波的变化。典型心绞痛变异型心绞痛发作时段降低波低平、双向或对称性倒置若心电图不正常，发作时无“假性改善”发作时很少出现心律失常运动试验可出现阳性改变以后若发生心肌梗死，部位难以预料段抬高，对应导联段降低波直立高大发作时有“假性改善”约半数发作时伴有心律失常，以室早及多见运动试验很少出现阳性改变以后若发生心肌梗死，其部位往往是心绞痛时段抬高的部位假性梗死图形急性心包炎急性心包炎可持续周，早期心电图表现为广泛段抬高，波直立。待段恢复正常后，会有明显的波改变。心梗后一过性段与波同时恢复是证实心包炎的关键。假性梗死图形：正常变异复极过早综合征—导联段可抬高，这一图形是由于左室复极的不一致性造成的。在正常人群中为%，在急诊室胸痛患者中多达%，这些人处于接受不适当的治疗的危险之中！束支阻滞与合并很少会被传导障碍所隐匿，前壁和下壁的段抬高均能被记录到；导联波的假性正常化提示前壁损伤。与心电图评分：→段抬高≥且波向上；→段压低≥；→段抬高≥在波向下的导联；※分数≥诊断的特异性为%。与≥≥合并左束支传导阻滞或预激综合征合并完全性房室传导阻滞其自律点在束支分叉以下或合并室性心动过速起搏器与波向下的导联出现段抬高≥提示，特异性%，敏感性%。假性梗死图形其它严重的高钾血症原发或继发的心脏肿瘤急性肺栓塞室壁瘤左室肥厚运动诱发的段抬高总结、在怀疑或诊断心梗者，常规导联是不够的，有必要加做、、，、、，即心梗常规做导联。、上述心电图表现不是全部都具有特异性，但出现此类表现要引起我们的警惕，须与其他相鉴别。如早期心梗段抬高者应与变异型心绞痛、早期复极综合征等其他段抬高相鉴别。、如怀疑心梗者，即使当时正常，应必要动态观察，同时结合临床症状、体征进行实验室检查。有人主张具有的规律性演变，即使心肌酶谱正常，也不宜排除心内膜下心梗。心绞痛（急性冠状动脉供血不足）静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有心肌梗死的改变或非特异性段和波的异常。心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的、段偏移，段水平型或下垂型下移以上，发作缓解后恢复。、波倒置，原有波倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）。、一过性心律失常、一过性波、一过性、波的变化。谢谢！