压疮护理的临床思维与新进展讲义

1、压疮护理临床思维与新进展,永州职院附属医院 魏文君,3,疑难病例讨论,患者，男，75岁，因脑梗塞后遗症、帕金森病并发多处大面积压疮而入院。患者神清，失语，营养状况一般，双下肢活动障碍，骶尾部、双侧髂部、左侧臀部、右足外踝等五处大小不等的压疮，黑色痂皮覆盖，无渗出及脓性分泌物。实验室检查（5月9日）：白蛋白34.9g/L，白细胞11.5 ×109/L，中性粒细胞7.99×109/L，血红蛋白82

2、g/L。痰培养：真菌孢子+，坏死组织培养：大肠埃希菌+。请问该患者的压疮属第几期?按湿性愈合的理论应该怎么处理?,,4,,内容提要,5,心灵导航,什么是压疮护理的临床思维,,是指运用理论、智力和经验对病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。,6,格言警句,,成功者与失败者的差异，不是知识也不是经验，是思维能力。 一念之差—思维 什么样的人有什么样思维方法,7,

3、小故事,,两个鞋厂的推销员同时到一个岛国去推销鞋子当他们来到岛国时才发现，原来这个国家的人是不穿鞋的……..,8,压疮护理临床思维的作用,是有效防控压疮，提高护理质量的基础。是为危重病人提供安全、有效护理的前提。是培养护理人才临床实践能力的关键环节。是护理专业化教育的紧迫任务。,9,压疮护理临床思维存在的问题,1.临床思维的被动性2.临床思维的习惯性3.临床思维的依赖性4.临床思维的表面性,10,临床思维的被动性,国内护理

4、的观点压疮是完全可以预防的压疮的发生率应该为0除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮带入患者压疮面积不准扩大,11,临床思维的被动性,从全球范围看压疮发生率没有下降的趋势住院病人:3%一6%;昏迷、截瘫病人:24%一48%;神经科、慢性病:30一60%;住院老年病人:10%一25% 研究表明：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。,12,临床思维的习惯性,从以下三个候选个人中选出一个可造福人类的人1

5、、笃信巫术，有多年吸烟史，而且嗜烟如命。2、曾经两次被赶出办公室，每天要睡到中午才起床，每晚要喝约一公升的白兰地，并有吸食鸦片的记录。3、曾是国家的战斗英雄，保持素食习惯，不吸烟，偶尔喝点啤酒，无违法乱纪行为。,13,临床思维的习惯性,电极片、血压计袖带、引流管、气管插管、导联线、约束带等造成的皮肤损伤？,14,临床思维的习惯性,年龄：老年人？可以坐起的病人不会发生压疮？卧位？,15,压疮的定义,最早称为褥疮,现称为压疮或压力性

6、溃疡,因为它不仅发生于卧床病人,亦可见于坐位或使用外科整形装置的病人。由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。,16,临床思维的依赖性,传统的护理方法先进的仪器设备,17,临床思维的表面性,18,19,压疮的特征,多发生在骨隆突部位，深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物

7、流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生,,20,压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）Ⅰ期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）不明确分期 Unstageable,21,压疮的Ⅰ~Ⅳ期,22,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力

8、或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,23,可疑的深部组织损伤,,,,24,Ⅰ期压疮（Stage Ⅰ）,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,25,Ⅰ期压疮剖面图和模型,,26,Ⅱ期压疮（Stage Ⅱ ）,真皮部分缺失表现为一个浅的

9、开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,27,Ⅱ期压疮,28,Ⅲ期压疮（Stage Ⅲ ）,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道,29,Ⅲ期压疮,,30,Ⅳ期压疮（Stage Ⅳ ）,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道,31,Ⅳ期压疮,32,不明确分期(Un

10、stageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,33,不明确分期,DSC04510,34,压疮评估三步曲,积极评估是预防压疮的关键。,第一步,第二步,第三步,评估是否属于高危人群。,对高危人群进一步进行危险因素的评估。,对已发生的压疮进行局部评估。,,,,35,第一步 评估是否属于高危人群,瘫痪：偏瘫、截瘫病人昏迷病人大小便失禁的病人使用

11、石膏或支架的病人营养不良、衰弱的病人因疼痛不敢活动的病人发热、肥胖、使用镇静剂等,36,第二步 评估压疮的危险因素,内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿、脱水等外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的方法，大小便失禁，个体状态和吸烟等,37,外在因素：压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,38,Braden Scale评分简表,分

12、数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,39,压疮评估单,,40,第三步 压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？,41,第三步 压疮的局部评估,伤口的颜色B（Black）-黑色伤口Y（Yellow）-黄色伤口R（Red）-红色伤口,42,描述与记录,压疮发生的部位，大小，分度，组织

13、形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病　　　　　＿＿,43,压疮的记录方法,I期、Ⅱ期压疮或伤口表浅的Ⅲ期压疮:发生压疮的部位、面积、渗出物的量与颜色、气味。如：患者左足外踝处，有一面积为2㎝×2㎝的Ⅲ期压疮，有少量黄色脓性分泌物，有臭味。,44,压疮的记录方法,伤口较深、边缘有潜行的Ⅲ期和IV期压疮：发生压疮的部位、体积、潜行的深度、渗出物的量、坏死组织的颜色、气味。如：患者骶尾

14、部有一5㎝×6㎝×4㎝的IV期压疮，在伤口的12点—3点方向有一5㎝深的潜行，伤口表面有少量褐色坏死组织并有少量黄色脓性分泌物，有腐臭味。,45,压疮的记录方法,不可分期阶段的压疮：记录压疮的部位、面积、坏死组织或痂皮的颜色与性质，周围皮肤情况。如：患者骶尾部，有一面积为5㎝×6㎝的压疮, 不可分期，表面被褐色坏死组织（或黑色痂皮）覆盖，周围皮肤红、皮温高。,46,压疮的处理--传统的处理方式,伤口变干，伤

15、口愈合时间长,47,缺 点？,压疮的处理--传统的处理方式,48,压疮的处理—湿性愈合的理论,（密闭的敷料+适宜的湿度）无痂皮形成湿润和低氧环境适宜的环境保留在创面中的渗液密闭状态下的微酸 环境,49,压疮的处理--湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无痂皮形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减

16、轻疼痛。,50,压疮伤口愈合过程,51,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,52,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、

17、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,53,新型伤口敷料及产品,,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,,54,Ⅰ期压疮的敷料选用,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮

18、肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,55,Ⅱ期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直径小于5mm）2.大水疱（直径大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,56,Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。--疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,57,Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸

19、收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,58,Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,59,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂用水凝胶自溶＋机械清创，去除坏死组织，减少感染。,60,不可分期压疮的处理,坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞

20、的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法：1.自溶清创＋ 机械清创2.外科清创3.酶解清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。,61,何时更换治疗方案？,创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,62,更换治疗方案的选择,敷料种类体位变换的

21、频率和姿势密闭式负压引流营养抗感染治疗其他：高压氧、手术等。,63,压疮伤口护理过程,,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,64,现代压疮护理的发展方向——防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,65,压疮的预防,正确的体位减轻压力减少磨擦力和剪切力保护皮肤加强营养心理支持健康教育,66,气垫圈的