核技术利用单位辐射安全许可证核发-包头市环境保护局

辐射安全许可证申请表申请文号：文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制受理受理编号：号：受理日期：受理日期：年月日辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编名称地址负责人名称地址负责人工作场所名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□经审批的环境影响评价文件；□已有或拟有放射源和射线装置明细表；□满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：