2023年全国硕士研究生考试考研英语一试题真题(含答案详解+作文范文)_第1页
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1、1病毒性肝炎(ViralHepatitis)西安交通大学第一附属医院刘正稳2病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主的全身性传染病。目前已发现的肝炎病毒有5种,HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。HFV、HGV和TTV与肝炎的关系尚存争议;其他病毒如EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起肝炎,但各有其临床特点,均不包括在本课程所讨论范围之内。定义3公元前……………………“流行

2、性黄疸”十九世纪末………………“卡他性黄疸”、“包特金氏病”1942年Voegt……………“病毒性肝炎”(传染性;血清性)1965年Blumberg………“澳大利亚抗原”、“HBV表面抗原”1970年Dane………………Dane氏颗粒1973年Feinstone…………HAV颗粒从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。简史(1)41974年Prince经输血传播的“非甲非乙型肝炎”1977年Rizzettoδ抗原、丁型肝炎病毒1980年Wo

3、ng经肠道传播的“非甲非乙型肝炎”1987年日内瓦NANB(P)、NANB(E)1989年Choo丙型肝炎病毒1989年Reyes戊型肝炎病毒1996年Linner庚型肝炎病毒1997年Nishizawa输血相关性病毒(TTV)2000年PrimiSEN病毒(SENV)简史(2)5【病原学】6〖甲型肝炎〗HAV一、归属:属微小RNA病毒科一种新的病毒属-嗜肝RNA病毒属。二、形态:球形颗粒,直径27~32nm,有核衣壳,基因组HAV-R

4、NA。没有外膜。HAV只有一种血清型,没有亚型。三、基因组:7.5kb的单股、直线、正链RAN。7HAV-RNA7.5kb5′3′编码区0.73kb7.4kbP1P2P31A1B1C1D2A2B2C3A3B3C3DVPg多聚病毒蛋白前体3Dpol3Cpro85端的双尿嘧啶(U—U)部位是与基因组联接蛋白(genonelinkedproteinVPg)共价结合的部位。5—NTR中有两个嘧啶(U和C)密集区。(顺式调控序列)在肠道病毒的基因

5、组RNA中5—NTR的前约159个核苷酸由茎—环结构形成“三叶草”形结构。135—734nt是HAV—RNA的内部核糖体进入部位。91、5ˊ端非编码区(5ˊUTR):顺式调控序列、IRES、VPg2、P1区:编码4种蛋白(1A、1B、1C和1D)①构成病毒的核衣壳。②含有病毒抗原决定蔟(主要位于1C和1D)。3、P2区:编码3种蛋白(2A、2B和2C)。①2A是蛋白酶降解HAV复制过程中的中间体(负链RNA)。②2B的功能不清。③2C为

6、调控蛋白调节HAV-RNA的复制。是毒力所在基因区。104、P3区:编码4种蛋白(3A、3B、3C和3D)①3A是3B的前体形式。②3B是VPg(糖蛋白)是RNA复制时的引物,③3C是蛋白酶。④3D是RNA聚合酶,具有RNA指导的RNA合成作用。5、3ˊ端非编码区(3ˊUTR):有顺式调控序列,与HAVRNA的稳定性有关11四、病毒变异和分型:对P1和P2(保守区和变异区,VP1和2A)交接点基因区进行核酸序列分析,以比较其同源性。根据

7、其同源性的不同,HAV分为7个基因型。Ⅰ、Ⅱ和Ⅶ型为人源HAV株,Ⅲ型为人源或猴源HAV株,而Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ则为猴源HAV株。五、抵抗力:因为HAV不含脂蛋白外膜,所有可耐受有机溶剂(酸、碱、乙醚),对热有一定的耐受性,60℃一小时不能灭活HAV,98℃1分钟可将其灭活。对低温有一定的耐受力,但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。12〖乙型肝炎病毒〗HBV13(一)、形态和结构:1、形态:Dane颗粒、小球状颗粒、管状颗粒2、结构:外膜、核衣壳、

8、核心成分一、病毒性状141516主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣壳HBVDNADNAp17(二)归属:嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)(1991年)人乙型肝炎病毒(HBV)、土拨鼠肝炎病毒(WHV)地松鼠肝炎病毒(DWHV)、鸭乙型肝炎病毒(DHBV)1、病毒的大小、形态和结构相类似。2、独特的复制方式。3、组织泛嗜性。4、其感染谱有很强的慢性化倾向,并与肝细胞肝癌的发生有密切的关系。5、有比较严格的种属特异性。18320

9、0bp,不完全等长的双链DNA分子,不完全闭合的环状结构。负链(长链)和正链(短链)粘性末端(224bp,)直接重复序列(DR1、DR2):开放读架(openreadingframeF)二、病毒基因组负链正链DR2DR11920C区3213032206351030222348430792771X区S区P区HBVDNA负链F示意图21PrS1PrS2Ssp1sp22.4kbSmRNA转录表达翻译合成大蛋白转录表达2.1kbSmRNA中蛋白

10、、主蛋白S区结构、转录表达示意图22P区前C区末端蛋白区间隔区DNAp区RNA酶H区cp3.5kbCmRNA(前基因组)翻译合成反转录HBcAgP基因产物HBeAgHBVDNA负链末端蛋白DNApRNA酶HC区、P区结构、转录表达示意图转录表达DR123X区Enh1xpDR2Enh2cpDR10.8kbXmRNAX蛋白转录表达翻译合成X区结构、转录表达示意图24三、病毒蛋白及功能(一)外膜蛋白NS抗原决定簇α亚型共同抗原决定簇COOHⅠ

11、1、主蛋白:⑴、由226aa组成,占病毒外膜蛋白的70%。⑵、S抗原决定簇。⑶、亚型共同抗原决定簇α⑷、亚型决定簇亚型决定簇25124137139147α122160HBsAgS抗原决定簇示意图赖氨酸AAA(d)精氨酸AGA(y)赖氨酸AAA(w)精氨酸AGA(r)nt365nt479亚型共同抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇26HBV亚型272、中蛋白(1)、结构特点:preS2(55aa)、10%、全序列表达、N端连接着一个三支

12、链的杂交型N聚糖。(2)、preS2早期即可检出,其抗原性强,早期抗preS2即可出现,如在发病后5个月内不能检出抗preS2,提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性发作。(3)、与HBV附着肝细胞可能有关。①、pHSA②、N聚糖③、preS2的S端283、大蛋白(1)、由HBsAg和PreS2和PreS1共同组成,其中PreS1由128aa所组成,占病毒外膜蛋白的20%。是成熟病毒颗粒的标志。(2)、在HBV附着肝细胞的过程中,PreS

13、1起主要作用。PreS1有一氨基酸序列AA21~47可以与肝细胞、B细胞表面的特异性受体结合,使HBV附着于细胞表面。(3)、活化CD4+Th,促进针对S和前S2的免疫应答。(4)、具有损伤肝细胞的作用。29(二)核衣壳蛋白1、HBcAg:⑴、属于结构性的核壳蛋白,有保守的三维结构。⑵、是细胞免疫应答的主要靶抗原,CTL针对肝细胞表面所表达的HBcAg的细胞免疫应答,这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制。⑶、HBcAg的AA107~118

14、和AA77~82的区段可能有非连续性的B细胞表位,抗原性强,可刺激B细胞产生抗HBc。⑷、对HBcAg的免疫应答在HBV的清除中可能有重要作用。302、HBeAg:(1)、属分泌型核壳蛋白。HBeAg在分泌出肝细胞前,存在一种前体蛋白(前CC蛋白P25),是由前C区合成的,由212个氨基酸所组成。在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下,形成P15~18的HBeAg分泌出肝细胞。可存在于外周血中。(2)、HBeAg是由前C区编码,故它的出现标志着

15、HBV复制、传染性强。(3)、分泌HBeAg也是诱导HBV免疫耐受的方式之一。31CD8+CTL肝细胞ECHBeAg与免疫耐受32(三)X蛋白:X蛋白(Px)也称HBxAg是由X-F所编码,由154aa所组成。1、Px抗原性弱、只能在HBV感染的某一阶段检出,在临床上通常检测其抗体-抗HBx,代表病毒复制活跃。2、转式激活作用:所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活同一基因的远离部位,或另一基因的转录和表达。(1)、激活HBVDNA上

16、的调节序列,增强HBV的复制。(2)、上调MHC,增强Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达,介导CTL。(3)、与肿瘤的发生有关,特别是肝细胞癌。①激活人肿瘤基因,促进肿瘤发生。②与DNA修补蛋白作用,DNA变异积累。33(四)P基因产物是由816个氨基酸的多蛋白-DNA多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶H。1、整体的DNA多聚酶可促进前基因组RNA的包装。2、末端蛋白是反转录DNA的引物。3、DNAp具有反转录功能。4、RNA酶H在反转录过程中降解

17、前基因组RNA。34四、HBV细胞感染过程(一)侵入(二)cccDNA形成(三)基因组转录(四)翻译合成蛋白(五)反转录HBVDNA负链(六)转录正链(七)装配(八)分泌(十)整合cccDNArcDNAmRNA转录侵入HBV病毒蛋白翻译反转录负链包装C蛋白转录正链装配S蛋白分泌35五、变异(一)、HBV变异的原因:(二)、HBV变异的意义:(三)、热点变异及意义:361、前C区突变:前C区A83点突变也称终28变异,是HBV最常见的变异

18、。发生率约30-57%;前C区nt83(nt1896)的G→A,使AA28由色氨酸(TGG)变异为终止密码(TAG)。前C区A83易发生变异的原因可能与前Cnt83~86有连续四个“G”有关,这样的结构稳定性差,易发生变异。37AAGTPDNApRNA酶Hnt1930Ant1896前CA83变异TGG色氨酸TAG终止码GTTGCCG--CA--TA--TC--GC--GTGC--GC--GG--CA--TTTCA--TGTCA--TTG

19、C--GC--GTGG--CT--AA--TC--GTGT--AG--CT--AA--TCTTG5’-GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATCACCCGTATAAAGAATTTGGA-3‘nt185838前C区A83点突变的意义(1)HBeAg合成障碍:(2)A83变异在HBV感染早期即可出现,随年龄、病期以及HBe的血清转换,A83变异株逐渐增加,甚至可形成HBeAg(-)变异优势毒株,在HBV感染人群中

20、流行。(3)HBeAg(-)变异株HBV复制活跃:①变异后前基因组ε干襻结构稳定有利于HBV的复制。②消除了前C基因的表达产物对HBV复制的抑制作用。。(4)HBeAg(-)变异株与HBV持续感染及肝脏炎症活动的关系:①是HBV逃避免疫的方式之一,与HBV感染慢性化有关。②前C区变异株与HBV感染重型化有关。(5)前CA83变异是基因型依赖:A和F的1858位是C,很少变异。392、C区变异C区相对保守,但在HBV慢性感染中,C区变异并

21、不少见。C区变异多发生在前C区A83变异之后。这可能是因前C变异后,C蛋白所承受的免疫压力增强所致。C区的变异多集中在C区中13处,表现为聚集变异,以多点突变和中段缺失多见。多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上,AA97的异亮氨酸被亮氨酸(L97)所替代,所以也称L97变异。C区变异的结果可导致C蛋白的T、B细胞表位发生变化,使HLA-Ⅰ抗原对C蛋白T细胞表位的结合表达障碍或CTL对C蛋白T细胞表位的识别障碍,最终导致CTL对HBV感

22、染靶细胞的清除作用减弱,HBV感染得以持续。403、X区变异(1)早期的研究发现X基因区3’端有8bp的缺失变异,结果造成X蛋白出现截短,影响X蛋白的反式激活作用,从而以此解释临床上所出现HBV血清标志物阴性,而HBVDNA阳性的病例。(2)C基因启动子(cp)变异。cp的变异主要集中在Bcp上,表现为多点变异,Bcp的双点变异nt1762的A→T和nt1764的G→A,在慢性HBV感染中较常见。Bcp变异株的生物学特性主要表现为HBe

23、Ag合成水平下降,但HBV复制水平反而升高。414、S区变异S区变异的研究热点主要集中在α决定簇的变异,即AA145变异(AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代)。其变异的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。临床上HBsAg(-)的HBV感染可能与S区变异有关。42核苷酸结合槽HBV多聚酶模型5、P区YMDD变异43YMDDY=酪氨酸M=蛋氨酸D=天冬氨酸V=缬氨酸I=异亮氨酸HBVDNAp(野生株)拉米夫定和野生株核苷酸3TCHBVDN

24、A(-)反转录复制VI550C-mRNA44〖丙型肝炎病毒〗HCV45NANB肝炎黑猩猩血浆(1L)稀释后超速离心提取沉降物中的DNA和RNA变性处理单链DNA和RNA用随机引物逆转录DNA或cDNA克隆噬菌体载体括增、高效表达多肽抗原NANB患者血清硝酸纤维滤膜放射性自显影特异性抗原(511)纯化阳性克隆、基因序列分析丙肝病毒基因序列NANB肝炎病毒基因发现过程46一、HCV基因结构F(9033nt)结构基因功能基因5`UTR3`UT

25、RCE1E2NS1NS2NS3NS4NS59.4kb翻译多聚蛋白前体(3010aa)裂解CHVR1HVR2NS2(ab)NS3NS4(ab)NS5(ab)47二、HCV病毒蛋白(一)结构蛋白1、核心蛋白:⑴具有T细胞的表位:①T细胞表位在肝细胞膜上的表达:②T细胞表位与CTL细胞:⑵具有B细胞的表位:⑶基因调控作用:①抑制HBV表达:②对肝细胞原癌基因的调节:P53cmyc48肝细胞CTLMHCIC蛋白TCRCD3CD8492、包膜蛋白

26、(1)E1蛋白具有与肝细胞的结合部位:(2)E2具有中和抗原表位,可刺激机体产生中和抗体。与病毒清除和疫苗制备有关。(3)变异性较大:E2NS1区为高变区,变异是持续性的,与HCV逃避机体免疫监视使感染慢性化有关。同时也给疫苗的研制带来很大的困难50(1)NS3:①NS3区的前13有蛋白酶作用,对所有非结构蛋白的位点有切割作用。所以,NS3对于HCV非结构蛋白的产生是必须的,但NS3蛋白酶必须与Zn+和NS4结合后才能发挥作用;NS3可

27、裂解肝细胞肿瘤基因(如craf等)的产物,使其激活而诱发HCC。有人认为,抑制NS3的活性可能成为抗HCV治疗的方向。②NS3的后23有ATP酶和解旋酶的作用。NS3可通过解旋酶活性诱导肝细胞基因组的不稳定性,以至发生基因突变诱发肿瘤。③近期有研究表明NS3的C末端存在CD4+T细胞的应答表位。认为含有该表位的T细胞免疫疫苗有望提高特异性免疫应答水平。④有文献证实NS3含有一个序列,具有介导免疫细胞粘附的作用,其结果导致免疫细胞消耗,作

28、者认为NS3的这一功能与HCV的免疫逃逸有关。(二)功能蛋白51(2)NS5:①主要表达RNA指导的RNA聚合酶,与HCVRNA的复制有关。②NS5有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关,将该区域称“干扰素敏感决定区”。研究发现NS5序列的变异以点突变为主,主要变异集中在第AA2218附近的40aa内。其变异的结果主要影响NS5编码蛋白的磷酸化程度,从而影响NS5的功能。③干扰素敏感区可与RNA依赖的蛋白激酶(PKA)结合,影响其活性的发

29、挥。PKA是抑癌因子,PKA的功能被抑制后,使宿主细胞蛋白合成无法停止,最终导致永生性细胞形成。④NS5可编码一种IFN的抑制蛋白,其结果导致患者对IFN治疗的应答率降低。52现有的资料表明HCV属于黄病毒科丙型肝炎病毒属,在血液中完整的HCV病毒颗粒直径约55nm,有7nm厚的外膜,表面有7nm的凸起。除去外膜后可见30~35nm大小的病毒核壳,呈正二十面体结构。除完整的HCV颗粒外,还可见其他形式的HCV病毒颗粒,如与脂蛋白或免疫球

30、蛋白结合的病毒颗粒、异常或不完整的裂解病毒、感染细胞释放的HCV颗粒小泡等。据文献报道HCV颗粒密度的高低与病情和治疗有一定的关系,低密度颗粒主要见于急性HCV感染,且对干扰素的应答良好;而高密度颗粒主要见于慢性HCV感染,且对干扰素治疗的应答不良。三、HCV形态:53四、HCV的分型研究:目前对HCV的分型尚无统一的标准,有按作者命名的分类法、基因分型法、血清学分型法、遗传树分型法以及DNA酶免疫法等分类的方法。目前应用基因分型较多,

31、可根据不同序列核苷酸的同源性将HCV分为若干基因型。一般多按NS5区核苷酸同源性的差异分型,将同源性72%视为新的HCV基因型,而同源性在75%~86%视为新的亚型,目前将HCV分为I~VI型,及9个亚型。54〖丁型肝炎病毒〗HDV55HDV是一种缺陷型RNA病毒,也有人称之为嵌合性(chimeric)嗜肝RNA病毒。是嗜肝DNA病毒的卫星亚病毒。其归属目前仍无定论,有资料显示HDV具有植物类病毒(viroid)和卫星RNA病毒的一些特

32、点,与类病毒有很高的同源性,认为是由卫星RNA进化而来。一、归属:56二、形态:36nmHBV外膜蛋白S前S1前S2HDAgHDVRNA57三、HDV基因组79579516381638HDV基因组HDV抗基因组LHDAgSHDAg0.8kbmRNA核酶序列(一)基因组:负链RNA,闭合环状,棒状结构。1685nt。(二)抗基因组:1、存在于肝细胞内。2、是HDV复制的中间体。3、有5~10个F。编码2个HDAg。(三)核酶:85nt(四

33、)基因型:I型:世界各地,同源性80%以上。致病性强。II型:东南亚,致病性弱。III型:南美,与暴肝有关。58四、病毒复制GAGGAG59五、病毒蛋白HDV的核壳蛋白有大小两种,一个是由214个氨基酸组成的大HDAg,一个是由195个氨基酸组成的小HDAg。对HDAg的了解甚少,有资料显示:①小HDAg对HDV的复制有转式激活作用,大HDAg对HDV复制有转式抑制作用。②大HDAg的C端具有装配信号,参与病毒的装配。③HDAg有独特的

34、功能是将HDVRNA蓄留在肝细胞核内,病毒在此活跃复制。④HDAg的抗原性较弱,抗HD似非中和抗体。⑤大HDAg有几个B细胞表位,其优势表位在AA52~93,T细胞表位尚无所知。60〖戊型肝炎病毒〗HEV61戊型肝炎过去也称肠道传播的非甲非乙型肝炎。世界上首次记载本病的流行是于1955~1956年发生在印度新得里,共计发病97000例,其中29300例为黄疸型肝炎。1980年Wong用血清学排除法证实此次流行属肠道传播的非甲非乙型肝炎。

35、1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27~38nm病毒颗粒。1989年Reyes获得病毒基因序列,同年东京国际肝炎会议正式将肠道传播的非甲非乙肝炎命名为戊型肝炎。62一、病毒颗粒HEV属于杯状病毒科(萼状病毒科),是RNA病毒的第三亚组。病毒颗粒呈球形,无包膜,大小为27~34nm,表面有锯齿状突起。病毒颗粒有二种形态,一种是内部完整的致密颗粒;另一种是有缺陷的内部透亮的不完整颗粒。63二、基因组及表达产物:HEV基因组

36、为单股正链RNA,全长7.5kb,分为结构区和非结构区。有三个部分重叠的F,F-1编码非结构蛋白,F-2编码核壳蛋白,可能是中和抗体的表位。F-3位于F1和F2之间,与F1部分重叠,与F2广泛重叠,可能编码部分核壳蛋白,其表达产物含有病毒特异性免疫应答的抗原决定簇。6465〖庚型肝炎病毒〗HGV66〖输血传播病毒〗TTV67【流行病学】68一、传染源:(一)、患者:1、甲肝和戊肝:传染性主要在潜伏期末和急性期。2、乙肝、丙肝、丁肝:慢性

37、患者为主要传染源。(二)、病毒携带者:暂时携带和慢性携带1、暂时携带:包括急性肝炎患者和隐性感染者2、慢性携带:⑴、乙(10%)、丙(3%)、丁型肝炎(1.6%)⑵、无症状HBsAg携带者():是HBV感染的最主要的传染源。⑶、甲型和戊型肝炎不存在慢性携带69二、传播途径:(一)、甲型肝炎和戊型肝炎:主要是经消化道(二)、乙型肝炎、丙型肝炎等:1、血液、医源性传播:①、血液:②、药瘾者感染:,HBV50%、HCV35%。③、医源性传播:

38、④、吸血昆虫:蚊子、臭虫。702、母婴传播:①、垂直传播(包括种系传播和宫内传播):②、围生期传播:围生期传播是婴儿HBV感染的最重要方式。③、水平传播:超过垂直传播2倍。④、关于母乳喂养HBV感染的问题:3、日常生活(社区传播):4、性接触传播:71乙型肝炎传播途径72三、易感性:1、甲型肝炎:免疫力牢固,可维持终身。2、乙型肝炎:中和抗体在成年人体内滴度较低,新生儿缺乏先天性的被动免疫;故出生后对HBV普遍易感。随年龄的增长,因隐性

39、感染而获免疫的人群增加,在我国30岁以上的成年人近50%抗HBs阳转。故HBV新近感染多发生于婴幼儿和青少年。成年人中的HBV感染多属于HBV的慢性感染。3丙型肝炎:凡未感染过HCV者,不分年龄和性别对HCV普遍易感。4、丁型肝炎:HDV的感染只发生在HBV感染者,且抗HDIgG并非保护性抗体。5、戊型肝炎:凡未感染HEV者对HEV普遍易感,各年龄组均可发病。小儿感染HEV后多表现为隐性感染,而成年人感染HEV后多表现为显性感染。感染后

40、其免疫力维持时间较短,一年后其抗体基本消失,故丙种球蛋白预防戊型肝炎无效。73四、流行特征:1、地区性:2、流行性:3、季节性:74HBV慢性携带者(3.5亿慢性携带者)(分布)百分率2%低分布区27%中度分布区8%高度分布区HBV慢性携带者的地区分布情况Margolisetal.199175慢性乙肝感染的自然史死亡100%30%9%76【肝组织损伤机制】77乙型肝炎肝细胞损伤机制示意图78APCCTLHCTh1BMΦCD4TCRIFN

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