上海交大外科学胆道疾病 1

1、胆道解剖,胆道解剖,肝内胆管模式图,肝内胆管组织学,胆道特殊检查 -- US,无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上,胆道特殊检查 -- US,判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影,胆道特殊检查 –X线检查,腹部平片,,胆道特殊检查 –X线检查,口服胆囊造影,静脉胆道造影,,,胆道特殊检查,经皮经肝胆管造影术 ( PTC)

2、 经皮经肝胆管造影引流术 ( PTCD ),,胆道特殊检查 -- PTC,CT / US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度,胆道特殊检查 -- ERCP,内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,胆道特殊检查ERCP,胆道特殊检查 -- ERCP,胆道特殊检查 -- ERCP,胆道特殊检查 -- ERCP,胆道特殊检查 -- ERCP,胆

3、道特殊检查 -- 胆道镜技术,术中胆道镜术后胆道镜,,胆道特殊检查 -- 胆道镜技术,直视胆管内真实面貌,胆道特殊检查 — CT、MRCP,胆道特殊检查 — 核素扫描,99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像,胆石症(Cholelithiasis),胆囊结石(Gallstone)胆管结石 总胆管结石 Common Bile Duct Stone肝内胆管结石Intrahep

4、atic Duct Stone,,胆结石分类,胆固醇结石 胆色素结石 混合结石,傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）,放射形石 胆固醇 96%放射年轮石 胆固醇 80%岩层形石 胆固醇 70%无定型石 胆色素 40%沙层石 胆色素 60%泥沙石

5、 胆色素 80%黑色石 复合石,胆固醇结石形成机制,胆固醇结石形成机制,胆固醇过饱和,成核缺陷,胆囊收缩障碍,,胆色素结石形成机制,感染及水解作用钙离子作用,我国胆石病发病情况,五十年代以前 胆色素胆管结石为主 (>50%)第一次全国调查 (1983~1985) 胆囊结石

6、: 胆管结石 1.5 : 1 胆色素胆管结石 (36.2%) 胆囊结石 (52.8%),我国胆石病发病情况,,第二次全国调查 1992.1~1992.12 胆囊结石 ：胆管结石 = 7.36

7、：1 其中： 胆管结石 10.8% 胆囊结石 80%,原因： 饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理,急性胆囊炎,病因： 女性 Female 肥胖 Fat 40岁 Fourty,3F,,病理机制

8、,结石阻塞胆囊管 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 胆囊化脓胆囊壁动脉缺血坏疽、穿孔,临 床 表 现,右上腹疼痛向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸,临 床 表 现,右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊,辅助诊断,血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：

9、胆管结石阻塞时，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片 胆囊造影B超：最主要检查手段CTMRI,腹部平片,胆囊造影,辅助诊断,辅助诊断,,CT scan,辅助诊断,坏疽性胆囊炎,穿孔性胆囊炎,超声,辅助诊断,,MRI,治疗,胆囊切除 剖腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除 LC胆囊造瘘,腹腔镜胆囊切除术,急性胆管炎,病理机制 结石阻塞胆管 胆管内高压+细菌感染 急性胆

10、管炎 严重时 急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC,临床表现,急性胆管炎 Charcot 三联症 腹痛 寒颤发热 黄疸急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症 Charcot + 休克 + 中枢神经系统抑制预后 AOSC 死亡率 (4.5~43.5%),辅助诊断,血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、

11、 TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影 ( PTC)内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP ),急症处理 抗休克解除梗阻 外引流或鼻胆管引流、内支架引流,治疗,,治疗,根本治疗 清除结石解除狭窄 建立通畅引流,胆道恶性肿瘤,胆囊癌 胆管癌,胆囊癌,发病率恶性肿瘤 0.3~6%消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌 2/

12、3男女发病比率约为 1 : 2,病因,胆石因素炎症因素 良性肿瘤恶变,临床表现,无典型症状 高龄女性 >60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸,B超、CT 可发现，比临床诊断要早预后差 80%年内死亡,CT scan,ERCP,MRCP,,,,治疗,根治手术胆囊切除胆囊周围肝组织肝十二指肠韧带清扫扩大？,胆管癌,范围

13、 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位 上段癌 : 左右肝管及肝总管 中段癌 : 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管 下段癌 : 胰腺段胆总管,病因,与胆石关系 胆管癌伴结石 20~30%与某些疾病常共存 慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者,临床表现,进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断 B超 CT