eras模式下的营养管理探索

1、ERAS模式下的营养管理探索临汾市人民医院武恩翠目录ERAS的核心要求及本质营养管理新理念营养支持方案ERAS——围手术期管理新理念ERAS的其他说法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecoveryProgramme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgeryERASstsfEnhancedRecoveryAf

2、terSurgery增强外科手术患者的恢复质量采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科实用医学杂志.201228(1):14.实用临床医药杂志.200711(5):13.ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出加速康复外科是一系列重要的围术期治疗方法的整合。丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。被《英

3、国外科杂志》颁发成就奖HenrikKehlet教授BrJAnaesth.199778:60617.自2007年黎介寿院士和江志伟教授将加速康复外科引进中国以来，在黎介寿院士的领导下，在胃癌加速康复外科的临床应用及推广领域取得了巨大进展。2016年，江志伟教授和余佩武教授共同执笔撰写的国内首部《胃癌切除手术应用加速康复外科的中国专家共识》顺利颁布，标志着我国胃癌加速康复外科的应用推广进入了规范化阶段。同年底，在杭州成立了国家卫计委医管中心

4、加速康复外科专家委员会，标志着加速康复外科项目上升到国家推动层面。加速康复外科产生的原因手术疼痛应激反应器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmeDWetal.BMJ.2001322(7284):473476加速康复外科加速康复ERAS理念核心——减少应激和创伤BrJAnaesth.199778:60617.激素创伤炎症反应减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切

5、口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术加速康复外科理念是一门需要外科、麻醉科、营养科、护理学科等多学科相互配合的一系列围手术期（即术前、术中和术后）处理程序和方法的创新运动ERAS实施策略营养镇痛运动不需禁食，术前2h口服碳水化合物围手术期口服营养口服非甾体止痛药中胸段硬膜外止痛麻醉早期下床活动背景介绍——传统禁食禁饮背景介绍——更多指南推

6、荐2011年美国麻醉医师学会（ASA）术前禁食指南2012年欧洲发布胰十二指肠切除术后快速康复指南2014年欧洲加速康复外科学会《胃切除加速康复外科指南》2014年中国麻醉学指南与专家共识—成人与小儿手术麻醉前禁食指南2015年中国促进术后康复的麻醉管理专家共识2015年美国肠外肠内营养：围手术期禁食指南2015年结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识2016年中国加速康复外科围手术期管理专家共识共同推荐：术前212小时补充碳水化合物。

7、麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在围术期的应用改变NPO的优势避免脱水减低术前口渴，饥饿，焦虑以及恶心提高患者的舒适感、增进医患关系方便静脉开放减低术中静脉输液量避免钠超载ClinicalNutrition29(201

8、0)434–440ERAS可缩短住院时间2.5天ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS可降低患者死亡风险达47%！ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！研究表明对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011146(5):571577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院

9、《外科学纪要》营养不良是全球住院患者常见临床现象1.RussellCAMEliaonbehalfofBAPENcollabats.NutritionscreeningsurveyintheUKRepublicofIrelin2011.2.MeijersJMScholsJMvanBokhstdevanderSchuerenMAetal.BrJNutr.2009Feb101(3):41723.3.ltonKENicholsCBowdenSe

10、tal.JNutrHealthAging.2010Oct14(8):6228.4.AgarwalEFergusonMBanksMetal.ClinNutr.2012Feb31(1):417.5.WaitzbergDLCaiaffaWTCreiaMI.Nurition.2001Julug17(78):57380.6.BarretoPeniJCubanGroupftheStudyofHospitalMalnutrition.Nutritio

11、n.2005Apr21(4):48797.7.LiangXJiangZMNolanMTetal.AsiaPacJClinNutr.200918(1):5462.8.ZhangLWangXHuangYletal.AsiaPacJClinNutr.201322(2):20613SanfdDEetal.Severnutritionalriskpredictsdecreasedlongtermsurvivalingeriatricpatient

12、sundergoingpancreaticoduodenectomyfbenigndiseaseJAmCollSurg2014219(6):11491156HoJWetal.Malnutritionriskpredictssurgicaloutcomesinpatientsundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy.ClinNutr201534(4):6

13、79684FukudaY.etal.PrevalenceofMalutritionAmongGastricCancerPatientsUndergoingGastrectomyOptimalPreoperativeNutritionalSupptfPreventingSurgicalSiteInfections.AnnSurgOncol201522Suppl3:S778S785KwagSJetal.Thenutritionalriski

14、saindependentfactfpostpperativembidityinsurgeryfcolectalcancer.AnnSurgTreatRes201486(4):2062115.黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)112徐光齐罗智鹏石华伟薛瑶纯姜海平常见恶性肿瘤患者的营养状况与临床结局的相关性研究.肿瘤代谢与营养电子杂志2017.02.009lsonCo‐mbidityIndexalbumi

15、nsignificantlyassociatedwithfractureriskinperitonealdialysispatients[J].MaggieKMMaDesmondYHYapTerencePSYipSingLeungLuiWaiKeiLo.Nephrology.2013(5)EtiologyoftheProteinEnergyWastingSyndromeinChronicKidneyDisease:AConsensusS

16、tatementFromtheInternationalSocietyofRenalNutritionMetabolism(ISRNM)[J].JuanJessCarreroPeterStenvinkelLilianCuppariT.AlpIkizlerKamyarKalantarZadehGegeKaysenWilliamE.MitchS.RussPriceChristophWannerAngelaY.M.WangPieterterW

17、eeHaroldA.Franch.JournalofRenalNutrition.2013(2)ICU停留时间住院天数医疗费用并发症风险死亡结局临床结局治疗效果预后效果免疫力生活质量生存时间营养不良的原因营养不良的发生外科手术患者营养不良患病率为20％一80％营养不良直接或间接影响患者的治疗效果和预后循证医学证据表明，严重营养不良会影响外科病人的康复，甚或成为重症、大手术死亡的重要因素营养不良的后果疾病所致摄入不足|消耗增加|吸收不良|

18、合成代谢障碍|营养物质丢失手术创伤术前禁食|术后无法正常进食|合成分解代谢增加药物治疗放化疗引起的厌食、消化不良、贫血|药物抑制必需肠道细菌，影响维生素吸收营养支持的重要性NRS2008得分由三部分构成：（1）营养状况得分（2）疾病（包括手术）严重程度得分（3）年龄调整得分（大于70岁，加1分）评分大于等于3分存在营养风险，需要营养干预营养风险筛查评分系统中华医学会临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册2008版评分3分（无营养风险）糖电解质

19、输液约65%评分≥3分住院患者NRS（营养风险筛查）营养支持约35%住院患者选择何种营养支持（CSPEN推荐意见）肠内营养肠外营养20世纪70年代病人需要营养支持时首选静脉营养20世纪80年代病人需要营养支持时首选周围静脉营养20世纪90年代当肠道有功能，且能安全使用时，使用它010203现阶段首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养，想方设法开展肠内营养营养支持观念演变营养支持途径“金标准”的改变－黎介寿院士“临床营养支持的发展趋势”－－

20、李宁于健春《临床肠内营养支持治疗》2011版1968年腔静脉插管技术的发展临床营养行为改变Physiotherapy，2014，100:196207.预康复（prehabilitation）往往术后仍有一些病人不能快速康复。究其原因是受到病人术前的体质、营养状况和并存病(其他器官病变)的影响。因此，预康复(prehabilitation)和术后康复(postoperativerehabilitation)对ERAS都很重要。围手术期营养

21、、血糖的调控、术前补充营养、围手术期分解代谢的调控等问题均应是ERAS程序的一部分。ERAS各阶段的营养支持手术前若营养不良，或存在营养不良风险者，需营养支持处理手术当天根据ERAS指南，制定了患者术前营养支持方案。即：术前10小时和术前2小时分别补充600～800ml和200～400ml的ERAS口服液（富含多种维生素及矿物质的碳水化合物清流质）来满足手术对肠道准备的要求，改善术前因禁食、禁水所带来的热量、水电解质的丢失和降低术后低血

22、糖等发生的风险。手术后术前禁食传统观念时间较长传统观点预防麻醉期间的呕吐和误吸。术前禁食的目的传统观点成年择期手术患者术前禁食812h、禁饮4h。患者饥饿，口渴，焦虑对外科医生来说术前长时间禁食◆影响组织修复和伤口愈合，加重术后胰岛素抵抗对麻醉医生来说术前长时间禁食◆患者术中低体温，增加术后寒颤可能性推荐无胃肠动力障碍的患者术前2h饮用清液促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）中国医师协会麻醉学医师分会推荐无胃肠动力障碍的患者术前2

23、h饮用清液加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）中华医学会外科学分会中华医学会麻醉学分会术前口服CHO（carbohydraterichbeverage）术前2h服用碳水化合物对体温有积极调节作用因此术前给予口服碳水化合物并联合其他保温方法对全麻患者有积极的意义。碳水化合物的作用机制富含碳水化合物的口服营养液术前效应术中效应焦虑舒适感饥饿代谢围术期的应激胰岛素抵抗高血糖术后感染（SSI）多权威指南推荐多权威专家指出术前2小时

24、饮用碳水化合物的清液可以◆减弱术后胰岛素抵抗◆减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。◆缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑◆缩短住院时间，加速患者康复。12.5%术前即饮口服糖术前即饮ERAS口服液麻醉科A、维持术中血压术前使用ERAS口服液，可以预扩充血管容量，维持患者术中血压，降低术中低血容量时间；B、降低术中低体温和术后寒颤发生率提前补充能量，有利于术中体温平稳，降低手术麻醉寒颤发生率；C、减少麻醉工作量，减少大量补液，减少术后水肿提前预补充

25、一部分液体，术中减少补液量，降低麻醉工作量，术后组织水肿小；D、不增加术中反流、误吸的风险国内外众多临床研究显示，ERAS口服液可以在90分钟内胃排空。ERAS口服液的服用方法注：请在医生或临床营养师指导下使用。适用科室及人群外科妇产科儿科腔镜检查口腔手术普通饥饿人群……ERAS口服液禁忌症：（一）非择期手术患者，如急诊，抢救患者等；（二）胃食管反流病，胃排空障碍，食管裂孔疝和胃肠道梗阻性疾病患者等（三）糖尿病患者，血糖控制良好的，空腹

26、血糖不超过9mmoll的糖尿病患者可以饮用，但要检测血糖，饮用量按常规用量。（四）术前正大量使用噻嗪类利尿剂，阿片类镇痛药，抗胆碱药等影响糖代谢或延迟胃排空药物的患者；（五）需要严格禁饮的其他患者。患者术前准备↓临床医生下临时医嘱：肠内高营养治疗（医生嘱托：术前准备）↓临床医生护士打电话通知营养科↓营养师对患者进行营养风险筛查和术前营养状况评价↓辅医配送ERAS口服液到临床护理站↓临床护士指导患者使用ERAS口服液↓术后营养干预加速康复

27、外科营养支持流程临床营养治疗是当今加速康复外科的基本策略之一。合理的围手术期营养治疗可降低手术应激损害，有效保存机体瘦组织群，降低围手术期并发症发生率和病死率，促进病人康复。一、围手术期避免长时间禁食，术前10h、2h口服碳水化合物；二、术后尽早恢复经口进食；三、对存在营养不良或营养风险病人尽早开展营养治疗，对于不能经口进食或长时间摄入不足病人，即使未出现明显的疾病相关营养不良，也应尽早实施营养治疗；四、营养治疗贯穿疾病的整个治疗过程，