常用抗菌药的临床定位

常用抗菌药的临床定位传染病科华山医院张永信抗生素研究所概念抗生素抗菌、抗肿瘤抗菌素抗菌抗菌药物包括抗生素、化学合成药、中药等常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他内酰胺类氨基苷类四环素类氯霉素类大环内酯类林可霉素类多肽类氟喹诺酮类、呋喃类抗结核药抗真菌药其他磷霉素夫西地酸等树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法＊将抗菌药最突出的特点用于临床＊选用对患者最安全的方案“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀达福普汀产革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、、、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时中浓度难测浓度浓度≧浓度≦氯青链苄星青氨苄庆大林可哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘噻肟（）伊曲康唑利福平呋新两性乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类的抗菌谱不产酶＋产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇沙雷菌青－－耐酶青－－－氨青－－哌拉－青青峰万，~万，滴普青峰万，苄星青万，青峰~，抗菌作用较弱，耐酸耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注口服苯唑－氯唑－双氯－－氟氯~－略高同上青－－氨基青霉素氨苄阿莫葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强倍杀菌作用稍强、快峰浓度()生物利用度高皮疹等(%)~种广谱青霉素的抗菌作用比较羧苄替卡阿洛美洛哌拉葡（酶一）＋＋＋＋＋＋＋～＋＋葡（酶＋）－－－－－链球菌＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋肠球菌－＋＋＋＋～＋＋肠杆菌科＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋绿脓杆菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋头孢特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱一代二代三代四代＋－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶不耐高低明显入头孢Ⅳ、氨苄~耐低低低头孢Ⅴ、唑啉耐高高单低头孢Ⅵ、拉定~耐高低低无钠、口服注射第一代头孢第二代头孢一代≥二代＞三代一代＜二代＜三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新低毒、耐酶、入脑替安难入脑孟多出血倾向第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟耐肾肝内代谢哌酮不耐肝胆出血倾向曲松~耐肝胆半衰期长，肾入多他定耐肾免疫缺陷者感染脑膜炎患者静滴后平均药物浓度()药物血清呋辛他定噻肟曲松第三代头孢其他品种的特点广谱，四代，对绿脓有效对广谱内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(型酶)作用↑，蛋白结合率%每日~，分次主要用于耐三代头孢的菌株(为主)所致感染头孢吡肟口服头孢克罗二代血浓度较高，进食影响小呋新酯二代生物利用度~%，价昂克肟三代对多数肠杆菌科细菌有效、半衰期长布烯三代抗菌特点类似克肟，生物利用度高(~%)口服二代头孢药名剂量峰吸收率蛋白结合率%尿泄率其他呋新酯餐后咬碎后效价降克罗餐后应用广，剂型多丙烯给药三代口服头孢的药动学参数其他内酰胺类头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被内酰胺酶降解酶抑制剂复合剂要求青或头孢对酶不稳定酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近配对比例最适哌拉西林和他唑巴坦的药物浓度曲线():舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入√√国产√－内酰胺酶抑制剂优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科～～绿脓、沙雷～～不动杆菌肠球菌～嗜麦芽窄食单胞菌中枢感染氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦酶抑制剂复合剂适应证革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。混合感染：与－，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染头霉素二代头孢特点＋抗厌氧菌头孢西丁头孢美唑头孢替坦头孢西丁头孢美唑对需氧菌对厌氧菌对脆弱类杆菌对酶稳定稳定肌注静推氧头孢烯类拉氧头孢出血倾向氟氧头孢血浓度高、未见出血倾向三代头孢＋抗厌氧菌亚胺培南特广谱＋、－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的－菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过，，慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁~~肠杆菌科~绿脓杆菌~厌氧菌对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性厄他培南与亚胺培南的比较单环类氨曲南窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶低毒与青、头孢无交叉过敏适应症－菌危重感染多重耐药－菌感染－菌脑膜炎淋病免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染院内感染对青、头孢过敏者－菌感染氨基糖苷类抗菌谱广对革兰阴性杆菌作用强部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效布鲁菌病、鼠疫等特殊感染氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素、葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜氨基糖甙类不耐酶耐酶庆大奈替米星妥布(绿脓)阿米卡星西索米星异帕米星卡那(限用)链(结核)核糖、新品种定位品种定位氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染毒性前庭毒链﹥庆﹥妥、卡、阿米、新﹥奈耳蜗毒新﹥阿米、卡﹥妥、庆、链﹥奈肾毒新﹥庆≥妥≥阿米≥奈替﹥链神经肌肉阻滞新链卡、阿米庆、妥大环内酯类具大环内酯环元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素元环阿奇霉素元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类特点抗菌谱窄。对作用强，对球菌、厌氧菌具一定作用对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用快效抑菌剂口服吸收组织分布广，胞内浓度高、难入不良反应少，酯化物肝毒性较明显红霉素抗菌作用强葡萄球菌等耐药明显对胃酸不稳定，口服吸收少。消化道反应多血栓性静脉炎酯化物具肝毒性红霉素适应证青霉素过敏者、呼吸道感染、猩红热、白喉、蜂窝组织炎替代药非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热、热、回归热、军团菌病其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染元环麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用红不良反应轻肝毒性甚微柱晶白霉素静脉刺激小用于菌所致呼吸道、皮肤软组织、五官、口腔等轻症感染大环内酯类新品种()抗菌作用剂量、用法罗红次于红分次克拉对胞内病原分次作用强阿齐同上顿服半衰期长，组织内浓度高，不良反应少新品种适应证同红霉素社区获得性呼吸道感染克拉霉素联合其他药物治疗幽门螺杆菌感染与其他抗菌药联合治疗免疫缺陷者分枝杆菌、弓形体感染四环素类药名抗菌剂量峰浓度吸收率蛋白结合率四环素谱广、耐药率高多西环素强米诺环素最强甲烯土霉素氟喹诺酮类广谱：－为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用()口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药临床适应症革兰氏阴性杆菌感染与胞内感染呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团菌引起支气管、肺部感染生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫颈炎胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃肠炎临床适应症耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染革兰氏阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染鼻咽部带菌者、联合用药治疗感染耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染作用机制抑制细菌旋转酶小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染孕妇忌用授乳妇女停止授乳氟喹诺类品种比较－＋血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟~有口氟啶酸依诺~稍多较多口甲氟哌酸培氟~稍多有口氟嗪酸氧氟较少少口＋注环丙氟哌环丙有口＋注药动学参数新氟喹诺酮洛美沙星广谱、口服吸收好交互作用少氟罗沙星抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好不良反应较多()罗氟沙星广谱，对绿脓差新氟喹诺酮妥舒沙星对菌(包括)厌氧菌(包括脆弱类杆)对－相当于环丙血药浓度低，司帕沙星类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好光敏反应多新品种对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星曲伐沙星加替沙星对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出莫西沙星吉米沙星药物：加替沙星莫西沙星吉米沙星－特批司巴沙星－退市左氧氟沙星呼吸（续）氟喹诺酮的作用机理拓扑异构酶()拓扑异构酶()莫西沙星氟喹诺酮突变选择窗口()服药后时间血清或组织中药物浓度肺炎链球菌游离药物比值游离:():::::左氧加替莫西左氧临床有效=预防耐药=主要抗菌药物比较万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌菌作用强相似相似，对对更强凝固酶（）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入少少少少（）毒性耳肾相似、红低、局部疼痛低微人综合症必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤⅤ外用磷霉素的客观评价对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否不良反应的发生率与严重性对常见致病菌的覆盖率能否解决一些难治性感染医药费用是否合情合理特点化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉种咪唑类药物的比较表深部真菌感染累及部位及选用药物多烯类两性抗菌谱广念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉用于严重感染可加分布广、血药浓度不高，难入不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性剂量严格测验量，每日或隔日加，~月两性脂质体适用于两性难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素者，两性疗效不佳者不良反应明显为少，剂量可增至疗效提高表两性霉素不同制剂的比较制霉菌素抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强口服吸收极差，全身用药毒性大，不宜注射用药适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防念珠菌全身感染脂质体氟胞嘧啶主要作用隐球菌和念珠菌口服吸收好，分布好，入脑不良反应较两性少单用易致细菌耐药吡咯类抗真菌谱较广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效口服吸收克霉唑、咪康唑差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全氟康唑入脑不良反应明显较两性低，酮康唑肝毒性，致畸卡伯芬净棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性联合β肾损、轻肝损者正常剂量→