产后出血2016ppt课件

产后出血产后出血定义是指胎儿娩出后小时内失血量超过，剖宫产时超过，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。病因()宫缩乏力（%）；胎盘因素（%）；产道损伤（）；凝血功能障碍（%）。（一）子宫收缩乏力关于宫缩止血：凡能影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。（一）子宫收缩乏力全身因素：精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病。（一）子宫收缩乏力产科因素：产程延长，体力消耗；产科并发症，如妊高征、宫腔感染等，引起子宫肌水肿或渗血。（一）子宫收缩乏力子宫因素子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）（一）子宫收缩乏力药物因素临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂过多使用。（二）胎盘因素胎盘滞留（按胎盘剥离状况分为以下类型）：①膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔（二）胎盘因素胎盘滞留：②胎盘嵌顿（子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）（二）胎盘因素胎盘滞留：③胎盘剥离不全（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（二）胎盘因素胎盘粘连——胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层（二）胎盘因素胎盘植入——胎盘绒毛穿入宫壁肌层（二）胎盘因素胎盘粘连及植入——部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。——完全性：胎盘未剥离而无出血。常见原因：多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。（二）胎盘因素胎盘（胎膜)部分残留部分胎盘小叶或福胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。（三）软产道裂伤阴道手术助产：（产钳、臀牵引）巨大儿急产软产道弹性差产力过强（四）凝血功能障碍胎盘早剥产科并发症：死胎（继发）羊水栓塞严重的先兆子痫产妇合并血液系统疾病原发性血小板减少再生障碍性贫血产后出血临床表现→胎儿娩出后阴道流血量大于失血性休克不同原因引起的产后出血各有其特点产后出血临床表现→软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后即有活动的新鲜阴道出血，持续、色鲜红。修补缝合后好转有时产道裂伤形成血肿，隐形失血。产后出血临床表现→软产道裂伤宫颈撕裂：常发生在宫颈点及点处阴道及会阴撕裂伤分度产后出血软产道损伤度：仅会阴不皮肤及阴道入口黏膜撕裂；度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，解剖结构不易辨认；度：肛门外括约肌已撕裂；Ⅳ：撕裂累及直肠阴道膈，直肠壁及粘膜。产后出血临床表现→凝血功能障碍症状：孕前或孕期已有出血倾向，表现为全身不同部位出血，持续阴道流血，血不凝，止血困难。诊断：病史，血小板计数及凝血功能检查。产后出血临床表现→早期休克症状表现为烦躁和兴奋，有时伴有口渴；失血量到血容量%时，会发展为嗜睡，意思丧失是晚期症状，有频死地危险。产后出血诊断→要求首先是准确测量出血量产后出血较凶险。量多、速度快，大多数出血沾染在敷料、被褥、衣服上，多以肉眼估计因此临床上多难以准确测量产后出血。失血量的正确测定与估计称重法：分娩后敷料湿重分娩前干重(血液比重）失血量的正确测定与估计溶积法失血量的正确测定与估计面积法：≈血色素法：每下降约失血失血量的正确测定与估计休克指数法：休克指数＝脉率收缩压指数＝，为血容量正常；指数＝，丢失血量%%（）指数＝，丢失血量%%()指数＝，丢失血量%%(）诊断→重点是产后出血原因的诊断根据发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系初步判断胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血产后出血定义病因胎盘娩出前出血临床表现胎儿娩出后立即出血，血鲜诊断红软产道裂伤；处理胎儿娩出后稍迟出血，血暗红，预防间歇性排出胎盘部分剥离。产后出血定义胎盘娩出后出血病因多数为宫缩乏力临床表现胎盘胎膜残留诊断持续性出血无凝血块：处理凝血功能障碍处理预防阴道流血不多，但有休克症状考虑隐匿出血处理原则针对原因，迅速止血（一边抢救，一边找原因）补充血量，纠正休克防止感染急救呼救：一边采取止血措施，一边迅速通知上级医生及院内抢救小组。迅速有效补充血容量：把握抢救时机，立即建立条静脉通道，输平衡液或乳酸林格并配血。评估（生命体征、出血量）及复苏：监测实验室及生命体征急救预防休克头低脚高位或平卧位，给氧，注意保暖，用多功能监护仪连续监测血压、脉搏、呼吸，每分钟记录一次。保留尿管：注意每小时尿量及性质，记小时出入量，预防肺水肿。急救寻找病因：根据不同的病因进行不同的处理。（一）宫缩乏力按摩子宫助产士一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。图急救寻找病因根据不同的病因进行不同的处理。应用宫缩剂：按摩子宫同时，使用宫缩剂，以维持子宫处于良好收缩状态。药物催产素：肌注或稀释后静脉推注或生理盐水或林格液静脉滴注，起效快分钟，半衰期分钟左右，注意：不能不稀释旧直接注射，可致低血压，用量大于可致水中毒，冠状动脉供血减少。米索（）直肠、阴道内、口服，起效慢，分钟左右，持续小时。注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。药物卡孕栓直肠、阴道内起效慢，分钟左右，持续小时，注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。欣母沛（甲基前列腺素)：，最多不超过宫颈或宫体注射起效分钟，持续小时；注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。药物巧特欣（卡贝缩宫素）：单剂量静脉注射或肌注，一种合成的长效催产素九肽类似物，起效分钟，持续小时。注意恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者谨慎用。急救寻找原因根据不同的病因进行不同的处理。压沙袋，压迫腹主动脉；膀胱充盈应导尿，排空膀胱。上宫颈钳钳夹宫颈止血必要时宫腔填塞（纱布或球囊)急救寻找病因根据不同病因进行不同处理，手术止血：①结扎子宫动脉上行支②结扎髂内动脉③补丁缝合法：胎盘剥离面④缝合法⑤次全或全子宫切除急救寻找病因根据不同病因进行不同的处理。介入治疗动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂—明胶海绵颗粒。术后周可吸收。急救寻找原因根据不同的病因进行不同的处理（二）胎盘因素：若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。急救寻找原因：根据不同病因进行不同的处理。（二）胎盘因素胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘，残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。胎盘嵌顿者，可在静脉麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。急救寻找病因根据不同病因进行不同的处理（二)胎盘因素：胎盘植入保守治疗治疗有小时急诊手术条件；可检测变化；有监测及处理副反应能力；超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染中药治疗急救根据不同病因进行不同处理（三）软产道裂伤：及时准确修补、缝合裂伤可有效地止血。宫颈裂伤：行软产道器械检查，观察宫颈若裂伤深且出血多需缝合。缝时应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端处止，若累及子宫下段经阴道难以修补时。开腹行裂伤修补术。急救寻找原因：根据不同的病因进行不同的处理。（三）软产道裂伤：及时准确修补、缝合裂伤可有效止血。阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果，会阴裂伤按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。急救寻找原因：‘根据不同的病因进行不同的处理。（四）凝血功能障碍：产后出血不凝，警惕凝血功能障碍，须立即测血小板、试管法凝血时间、纤维蛋白原时间、等，正确抽血及收集标本试验，同时找出不凝血原因，使用凝血药物及输新鲜血或成分血等，如发生弥散性血管内凝血应尽早抢救。急救寻找原因：根据不同的病因进行不同的处理。（四）凝血功能障碍:原发性：补充所缺德凝血物质继发性：高凝期使用肝素，消耗性低凝期补充凝血物质，纤溶抗进期抗纤溶，补充凝血物质。（二）病因处理→宫缩乏力→胎盘因素→软产道损伤病因→凝血障碍有的放矢，逐个击破。失血性休克的处理抗休克容量复苏：原则：补液应先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒，必要时输血。目标：避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量。失血性休克处理（一）一般措施：（二）容量复苏：补液总量通常为出血量的倍液体顺序：先晶体后胶体及或成分血。急性失血时的输血。监测，指导输液速度和输液量失血性休克的处理（二）容量复苏：液体复苏：限制性液体复苏通过早期的液体复苏可显著降低各种休克死亡。抢救产后出血的第一步骤！！补液的目标两个：收缩压＞，＜两个：尿量＞，＞%。失血性休克的处理（三）输血：输血目的：是补充凝血因子及红细胞，恢复携带氧能力，而不是容量复苏输血标准：当＜，或＜%，且产妇有明显失血症状或活动性出血时，应输红细胞制剂；当＞，或﹥%，如病情稳定，不宜立即输血。注意输注红细胞后，应复查血小板计数和凝血指标。产后出血的处理流程产后出血的小结不可预测性—要有准备宫缩乏力是主要原因记住个，，，在第三产程时需积极处理团队合作和分级预警。再见！!