死亡病例、群体不良事件的报告与处置

报告调查事件跟踪分析评价调查报告死亡病例的报告与处置药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知死亡病例须立即报告；有随访信息的，应当及时报告。报告药品生产企业应当对获知的死亡病例进行调查，并在日内完成调查报告，报药品生产企业所在地的省级药品不良反应监测机构；市级、县级药品不良反应监测机构应当对死亡病例进行调查，自收到报告之日起个工作日内完成调查报告，报同级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及上一级药品不良反应监测机构。调查对死亡病例调查的内容一般情况：姓名、性别、年龄、体重、民；既往疾病史、过敏史、药品不良反应史、家疾病史、家过敏史；原患疾病。药品情况：药品通用名称、商品名称、给药途径、生产企业、批号、用药时间、剂量、频次、有效期等；如果存在多种药品混合在同一输液器内情况，应加以说明；如果静脉途径给药时，多组药品使用同一输液器输入，应了解是否使用中间液体对输液器进行冲洗，了解配液到使用时间间隔。器械情况：包括器械名称、生产企业、批号、有效期等。不良事件情况：以时间为主线，记录不良反应事件发生时、动态过程中患者的症状体征、相关检查指标及采取的治疗措施。调查对医疗机构调查的内容医疗机构基本情况：名称、级别、床位数，医院级别包括：一~三级、乡镇卫生院（社区医院或同级）、村卫生所（室或同级）。怀疑药械购入、使用情况：调查怀疑药械近个月的购入及使用情况，应包含生产企业、批号、有效期、进货量、使用量、剩余量。储存条件、配液环境：应对药品的储存放置环节进行考察:存放环境药品库房、药房、配液室等的湿度、温度、光照、消毒措施等；需冷藏保存的药品应考察冷藏设备情况。类似不良事件情况：记录近个月内是否存在其他患者发生与死亡病例类似不良反应事件。记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应事件名称及转归情况等。调查怀疑药品包装说明书（原件）死亡病例原始病历（如转院包括转入医院病历）专家会会议纪要尸检报告、药品、器械检验报告等资料复印件事件跟踪对死亡病例，事件发生地和药品生产企业所在地的省级药品不良反应监测机构均应当及时根据调查报告进行分析、评价，必要时进行现场调查，并将评价结果报省级药品监督管理部门和卫生行政部门，以及国家药品不良反应监测中心。国家药品不良反应监测中心应当及时对死亡病例进行分析、评价，并将评价结果报国家食品药品监督管理局和卫生部。分析评价不良反应事件的原因（药品不良反应、药品质量问题、医疗差错、偶合、心因性反应、其他原因等）死亡原因（药品因素、不恰当救治、原患疾病的发展等）调查报告群体不良事件的调查与处理是药品不良反应监测的重点内容，相关人员必须掌握如何应急处理药品群体不良事件:概念处理措施案例分析药品群体不良事件的报告与处置概念与分类药品群体不良事件定义药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。处理措施报告核实上报现场调查采取措施调查报告事件追踪药品生产企业、药品经营企业医疗卫生机构省中心国家中心立即报告立即报告国家食品药品监督管理局卫生部立即报告省食品药品监督管理局省卫生管理部门立即报告立即报告处理措施报告程序与时限处理措施核实上报市级、县级监测机构得到有关信息后，先核实，同时审核报告资料是否完整，不完整的与报告单位及时联系进行补充，填写《药品群体不良事件基本信息表》并第一时间报告省级别中心；药品生产、经营企业和医疗机构应当配合药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料。药品生产、经营企业①事情发生、发展、处理等相关情况；②药品说明书（进口药品需提供国外说明书）；③质量检验报告；④是否在监测期内；⑤注册、再注册时间；⑥药品生产批件；⑦执行标准；⑧国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况，包括文献报道；⑨填写《药品不良反应事件报告表》；⑩报告人及联系电话。医疗机构①事件描述发生时间、地点、涉及药品名称、药品不良反应／事件主要表现、诊治过程、转归情况、在该地区是否为计划免疫药品；②填写《药品不良反应事件报告表》；③报告人及联系电话。省级监测中心初步确定事件性质是否属于，即刻审核报告资料是否完整，追踪补充参与群体的调查、分析、确认工作如为预防免疫药品，须注明是否为计划内免疫必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关措施及详细资料及时上报国家监测中心按要求组织填写《药品群体不良事件基本信息表》、《药品不良反应事件报告表》，关联性评价按《办法》时限要求向国家中心报告事件密切关注事件后续发展，决定追踪观察的时限处理措施现场调查市级、县级药品监督管理部门获知药品群体不良事件后，立即与同级卫生行政部门联合组织开展现场调查，收集供分析、评价使用的相关资料；省级药品监督管理部门与同级卫生行政部门联合对市级、县级的调查进行督促、指导，对药品群体不良事件进行分析、评价，对本行政区域内发生的影响较大的药品群体不良事件，还应当组织现场调查，评价和调查结果应当及时报国家食品药品监督管理局和卫生部。处理措施现场调查—要求相关调查信息及分析要根据法规要求进行报告调查工作应本着科学及实事求是的原则处理措施现场调查要点（）患者既往病史（既往类似反应或其他变态反应史、过敏史）类似反应的家史预防接种史（）不良事件病史、临床描述、实验室结果和事件的临床诊断是否为严重事件及例数：治疗及转归情况处理措施现场调查要点（）可疑药品通用名、商品名、生产企业、批号、规格、有效期等现场获取药品包装盒及说明书生物制品运输条件、目前储存条件生物制品送达基层接种单位前的储存、是否冷链运送（）其他人使用可疑药品的其他人是否发病未使用可疑药品的其他人是否发病是否存在其他共同的致病因素处理措施现场调查要点（）评价医疗服务药品储存、分发和处理稀释液储存和分发药品稀释（过程和保存时间）注射器和针头的使用和消毒是否符合说明书的用法用量冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁边存放可引起混淆的类似容器）、哪些疫苗稀释液与其他药品放在一起；有无瓶子标签脱落接种操作(稀释、吸取药品、注射技术、针头和注射器安全、已开启安瓿处理)开启的安瓿是否受到污染处理措施事件分析建立病因假设并验证假设。通过回答以下问题有助于建立病因假设:用药与不良事件的出现有无合理时间关系是否符合该药已知的不良反应类型发生率如何（常见罕见无报道）这种反应可用药品的特性解释吗停药或减量后，反应是否消失或减轻再次使用可疑药品后是否出现同样的反应患者在同时或以前使用过其他药物治疗吗患者过去有类似症状吗患者有任何伴随或既往疾病吗已知类似反应与其他疾病同时发生吗有何其他起作用的因素吗以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程是群体性反应所有病例是否来自同一机构事故疫苗质量问题或预防接种实施差错以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程是是否否群体性反应所有病例是否来自同一机构所有病例是否接种同批疫苗未种疫苗者是否发病事故疫苗质量问题或预防接种实施差错偶合症以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程是是否否否群体性反应所有病例是否来自同一机构所有病例是否接种同批疫苗是否为已知一般反应或异常反应反应率是否在允许范围一般反应或异常反应事故疫苗质量问题或预防接种实施差错以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程是否否否否群体性反应所有病例是否来自同一机构所有病例是否接种同批疫苗是否为已知一般反应或异常反应未种疫苗者是否发病事故、偶合症或不明原因偶合症以疫苗群体不良事件为例，病因假设流程处理措施采取措施停用怀疑药品抽取怀疑药品送药检部门检验必要时组织专家对病例或事件进行分析，会议结果、相关措施及详细资料及时上报省监测中心处理措施调查报告基本情况使用药械情况药品说明书情况当地有关部门采取的措施初步分析意见和建议处理措施事件追踪已有病例的追踪是否还有新增的病例跟踪质量检验结果跟踪风险范围、风险控制的情况。是否改变对群体事件的判断。跟踪所得信息第一时间报告省或国家中心。甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件年月日下午，我中心收到广西省药品不良反应监测中心报告的广西医科大学第一附属医院鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松、生理盐水后名患儿出现软瘫的不良事件报告随后收到广西中心报告的“关于甲氨蝶呤出现多起不良事件的紧急报告”不久，又获悉上海市使用同企业、同批号产品也出现类似不良事件甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件月日，国家局暂停标示为上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤（批号为、，规格）的销售和使用甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件月日，国家中心通过“全国药品不良反应监测网”收到上海第二医科大学附属瑞、曙光医院患者鞘注阿糖胞苷（上海华联制药厂）等药品后出现下肢无力、尿潴留的不良事件的病例报告，不良事件临床表现与“上海华联不良事件”极为相似甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件月日，国家局和卫生部决定暂停上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷用于鞘内注射月日国家局召开专题会议，全面启动突发事件一级响应甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件年月日，国家局和卫生部联合发出通知：暂停上海医药（集团）有限公司华联制药厂注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷（均为冻干粉针剂）的生产、销售和使用年月日，国家局公布调查结果：甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件存在问题：一条生产线生产不同药品的混入现象调查工作流程示意图