耳鼻咽喉教学多媒体

1、山大二院耳鼻咽喉科张海令咽部解剖生理咽包括鼻咽、口咽和喉咽咽的生理功能：吞咽功能、呼吸功能、言语形成功能、防御和保护功能以及调节中耳气压功能咽解剖分部鼻咽口咽喉咽会厌咽鼓管圆枕咽鼓管咽口腺样体腭扁桃体咽隐窝喉鼻咽口咽喉咽上起颅底，下至第6颈椎下面，全长约12cm。前壁不完整，由上而下分别与鼻腔、口腔和喉相通；后壁扁平，与椎前筋膜相邻；两侧与大血管和神经毗邻。咽的分部鼻咽(nasopharynx)又称上咽(epipharynx)，位于蝶骨

2、体和枕骨基底部下方，前以后鼻孔为界与鼻腔相通；后面平对第1、2颈椎，是咽的三部中唯一不属消化道而纯为呼吸部分。可分为六个壁，即前、后、顶、左右两侧和底壁。鼻咽矢状位纤维鼻咽镜检查鼻咽癌男性，52岁，右耳鸣20余天，伴鼻塞，无头痛及视觉障碍。CT平扫：鼻咽右侧壁增厚，右侧侧隐窝消失，右侧咽旁间隙变窄。CT诊断：鼻咽癌。穿刺活检病理：低分化鳞癌。正常鼻咽部所见鼻咽部恶性肿瘤口咽(opharynx)又称中咽(mesopharynx)，是口腔向

3、后方的延续部，介于软腭与会厌上缘平面之间，一般习惯所称咽部即指此区。后壁平对2、3颈椎体，粘膜下有散在的淋巴滤泡。向前经咽峡与口腔相通。所谓咽峡(faux)，系由上方的悬雍垂(uvula)和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓(palatoglossalarch)和腭咽弓(palatopharyngealarch)所围成的环形狭窄部分。腭舌弓又名前腭弓，腭咽弓又名后腭弓，两弓之间为扁桃体窝，(腭)扁桃体(tonsillapalatina)即

4、位于其中口咽口咽侧面观口咽横断面喉咽(laryngopharynx)又称下咽(hypopharynx)。上起会厌软骨上缘，逐渐缩小形如漏斗，下至环状软骨下缘平面连接食管，该处有环咽肌环绕。后壁平对第3～6颈椎；前面自上而下有会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的入口，称喉口，与喉腔相通。会厌谷(valleculaepiglottica)，在会厌舌面，舌会厌外侧襞(lateralglossoepiglotticfold)和舌会厌正中襞(medi

5、anglossoepiglotticfold)之间，左右各有两个浅凹陷称异物易嵌顿停留于此处。梨状窝(pyrifmsinus)，在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝，下端为食管入口。喉上神经内支经此窝入喉并分布于其粘膜之下。环后隙(postericoidspace)。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后的间隙。咽壁的构造咽壁的分层咽壁从内至外有4层，即粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。其特点是无明显粘膜下组织层，而由纤维层与粘膜紧密附着。鼻咽

6、部的粘膜主要为假复层纤毛柱状上皮，固有层中含混合腺。口咽和喉咽的粘膜均为复层鳞状上皮，粘膜下除含有丰富的粘液腺和浆液腺外，还有大量的淋巴组织聚集，与咽部的其它淋巴组织共同构成咽淋巴环。粘膜层又称腱膜层主要由颅咽筋膜构成，介于粘膜和肌层之间，上端较厚接颅底，下部逐渐变薄，在后壁正中线上两侧的纤维组织形成坚韧的咽缝(pharyngealraphe)，为两侧咽缩肌附着处。纤维层肌肉层咽的肌肉按其功能的不同，分为3组咽缩肌组咽提肌组腭帆肌组（1

7、）咽缩肌组：咽缩肌主要包括咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌三对，各咽缩肌纤维斜行，自下而上依次呈迭瓦状排列，包绕咽侧壁及后壁，两侧缩肌相对应，在后壁中线止于咽缝。各咽缩肌共同收缩时可使咽腔缩小。吞咽食物时，各咽缩肌由上而下依次进行收缩，将食物压入食管。咽缩肌组上中咽缩肌组下（2）咽提肌组：咽提肌包括茎突咽肌、咽腭肌及咽鼓管咽肌。三对咽提肌纵行于咽缩肌内面下行，并渐次分散入咽壁，收缩时可使咽、喉上举，咽部松弛，封闭喉口，开放梨状窝，食物越过会

8、厌进入食管，以协调吞咽动作。咽腭肌（3）腭帆肌组：包括腭帆提肌、腭帆张肌、舌腭肌、咽腭肌、悬雍垂肌。上提软腭、控制鼻咽腔启闭、分隔鼻咽与口咽的同时，也有使咽鼓管咽口开放的作用。如发生瘫痪，软腭不能将咽腔的鼻部和口部分隔，食物将向鼻腔反流。腭帆肌组腭帆肌组外膜层又称筋膜层，覆盖于咽缩肌之外由咽肌层周围的结缔组织所组成，上薄下厚，系颊咽筋膜的延续。筋膜间隙是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙较重要的有咽后隙、咽旁隙。由于这些间隙的存在，有

9、利咽腔在吞咽时的运动和协调头颈部的自由活动，获得正常的生理功能。因间隙的存在既可将病变局限于一定范围之内，又为病变的扩散提供了途径。咽旁间隙咽旁隙咽旁隙(parapharyngealspace)又称咽侧间隙或咽上颌间隙(pharyngomaxillaryspace)。位于咽后隙的两侧，左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下达舌骨。扩散。内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支与腮腺的深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。茎突

10、及其附丽肌肉将此间隙分为前后两部分。前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻，扁桃体炎症可扩散及此隙；后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此隙，咽部感染可向此隙蔓延。咽旁间隙咽旁隙向前下与下颌下隙相通；向内、后与咽后间隙相通；向外与咬肌隙相通。咽旁隙的炎症可循上述通道扩散。咽旁隙毗邻咽后隙(retropharyngealspace)位于椎前筋膜与颊咽

11、筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，两侧仅以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，中线处被咽缝将其分为左右两部分，每侧咽后间隙中有疏松结缔组织和淋巴组织，在婴幼儿，咽后隙有较多淋巴结，儿童期逐渐萎缩至成人仅有极少淋巴结。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染，形成咽后脓肿，故咽后脓肿大多发生于1岁以内婴幼儿。咽后间隙咽的淋巴组织咽淋巴环咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组

12、织团块呈环状排列，称为Waldeyer淋巴环，主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。外环的淋巴又流向颈深淋巴结。咽部的感染或肿瘤不能为内环的淋巴组织所局限，可扩散或转移至相应的外环淋巴结。咽淋巴环咽部扁桃体链腺样体又称咽扁桃体(pharyngealtonsil)，位

13、于鼻咽顶与后壁交界处，形似半个剥皮桔子，表面不平，有5～6条纵形沟隙，居中的沟隙最深，在其下端有时可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊(pharyngealbursa)，有炎症时称咽囊炎。腺样体出生后即存在，6岁～7岁时最显著，一般10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大腺样体增生女性，6岁，经常睡眠打鼾3年余。CT诊断：腺样体增生腭扁桃体一般习惯称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋

14、巴上皮器官，可分为内侧面(游离面)、外侧面(深面)、上极和下极。外侧壁由咽腱膜与咽上缩肌构成。咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织，形成扁桃体周围隙。扁桃体内侧面朝向咽腔，表面有鳞状上皮粘膜覆盖，其粘膜上皮向扁桃体实质陷入形成6～20个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝(cryptstonsillares)，易为细菌、病毒存留繁殖，形成感染“病灶”。(腭)扁桃体冠状剖面(腭)扁桃体断层解剖扁桃体为淋巴组织构成，内含许多结缔组织网、淋巴滤泡间组织。结缔

15、组织来自扁桃体包膜，形成小梁，其间有许多淋巴滤泡，滤泡中有生发中心，细胞多呈丝状分裂。滤泡间组织为发育期的淋巴细胞。(腭)扁桃体病理切片腭扁桃体动脉有五支，均来自颈外动脉的分支：①腭降动脉，为上颌动脉的分支，分布于扁桃体上端及软腭；②腭升动脉，为面动脉的分支；③面动脉扁桃体支；分布于腭扁桃体实质，是主要供血动脉。④咽升动脉扁桃体支。以上4支均分布于扁桃体及腭舌弓、腭咽弓。⑤舌背动脉，来自舌动脉，分布于扁桃体下端。扁桃体静脉血先流入扁桃体

16、包膜外的扁桃体周围静脉丛，经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉。扁桃体血管分布咽部血管神经颈外动脉分支动脉咽部的血液供应来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉等。咽部血液供应静脉咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉。咽部静脉回流神经咽部神经主要有舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛(pharyngealplexus)，司咽的感觉与有关肌肉的运动。其中腭帆张肌则受三叉神经第

17、三支即下颌神经支配，鼻咽部粘膜由上颌神经分布咽的神经咽的生理呼吸功能咽部是呼吸的通道。咽部亦有调温、湿润及清洁功能，但弱于鼻腔。吞咽功能吞咽分为三期，即口腔期、咽腔期和食管期。食物进入咽部前，在口腔期是能自行控制的，一旦食物进入咽部的咽腔期则为反射活动阶段，不受意志控制。吞咽过程示意图软腭上提关闭鼻咽肌肉收缩会厌盖喉声门紧闭食团下送言语形成功能发音时，咽腔和口腔可改变形状，产生共鸣，使声音清晰，和谐悦耳。参与构音：由唇、齿、舌、腭协同完