病毒性脑炎概述

1、病毒性脑炎,,常见病毒性脑炎的病原学,常见类脑炎病毒主要分布在10个科 ,包括疱疹病毒科的单纯疱疹病毒、HHV6、巨细胞病毒 、EB病毒、水痘病毒等 ; 肠道病毒属的脊髓灰质炎病毒 、柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒71型等 ;披膜病毒科的东西部马脑炎病毒等 ,,常见病毒性脑炎的病原学,黄病毒属的乙脑病毒、西尼罗病毒、风疹病毒、圣路易斯脑炎病毒等 ;副黏病毒科的腮腺炎病毒、麻疹病毒、尼帕病毒等 ;正粘病毒科流感病毒 ;腺病毒科

2、腺病毒 ;弹状病毒科狂犬病毒等 ;沙粒病毒科的淋巴细胞性脉络丛脑膜炎,概述,病脑是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症、各种病毒均可引起病脑损伤程度则因病毒种类机体免疫状态及感染条件而异,概述,本病的起始、严重性、预后转归与病原的种类、机体的免疫性、及时的病因学治疗、合理全面的对症支疗法均有密切关系。在国内,病脑的第1位病原是肠道病毒,单纯疱疹病毒紧随其后,且在重症脑炎中占首位。,概述,肠道病毒引起的中枢神经系统感染主是脑膜炎

3、,但是有 10 %～20 %的脑炎是由肠道病毒引起 的 ,主要是柯萨奇 A 组病毒 。近年来报告有肠道病毒 71 型的某些病毒株引起一种特殊的临床类型 :严重的脑干脑 炎 (后脑炎) 。在台湾发生的肠道病毒 71 型感染流行时 , 90 %的患儿首先表现为手足口病或疱疹性咽颊炎 ,然后有 部分出现神经系统症状 ,并很快出现心肺功能衰竭而死亡 ,幸存者有严重的神经系统后遗症,概述,根据起病和病程特点,病脑一般可分为急性、亚急性、慢性和宫内

4、感染(有学者又称为胚胎脑病)4类 ; 根据主要病理改变特点,病脑又分为局灶性脑炎或弥漫性脑炎 ; 根据主要临床症状,病脑可分为昏迷型、癫痫型、精神障碍型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型及脑瘤型等,2型或2型以上并存时称为混合型 ;根据病原学分类,病脑分为单纯疱疹病毒、人类疱病 毒6(HHV6)、巨细胞病毒、EB病毒 水痘病毒等、柯奇病毒、埃可病毒、乙脑病毒、西尼罗病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺

5、病毒等。,病脑的发病机制,病毒改变宿主细胞的膜抗原病毒抗原和宿主细胞的交叉反应 。 淋巴细胞识别功能的改变。抑制性T淋巴细胞过度减弱 。,病毒性脑炎的发病机制,呼吸道途径是病毒进入中枢神经系统的主要途径,这些病毒包括带状疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒、狂犬病毒、Lassa 病毒、麻疹病毒、风疹病毒和流感A病毒等。消化道途径,仅次于呼吸道途径。如 EB病毒、脊髓灰质炎病毒等,均可由消化,病毒性脑炎的发病机制

6、,皮肤的完好可以防止病毒的进入,当皮肤损伤或虫媒咬伤时,病毒即可进入机体, 例如日本乙型脑炎,森林脑炎病毒等嗜神经病毒、肠道病毒和腺病毒可由结膜感染而进入中枢神经系统,病脑的发病机制,急性病脑通常是病毒直接感染脑组织 的神经细胞 ,产生细胞溶解 , 引起局部或弥漫性神经元丧 失或灰质脱髓鞘改变而临 床上需与其鉴别的感染后脑 脊髓膜炎 (如麻疹后或注射 狂犬病疫苗后) ，是以周围小 静脉炎及邻近部位白质脱髓 鞘改变的一种自身免疫性疾

7、病 ,其轴突脱髓鞘改变明显 而神经元常保持完好 ,属于 变态反应性脑炎 。,病理检查,显示病毒引起中枢神经系统的病 变早期主要以脑血管周围为主 ,以后可出现局部或广泛的 神经细胞坏死及胶质细胞增生等 脑血管是脑实质与血液循环之间起隔离作用的屏障 ,病毒血源性炎症细胞 必须经过脑的血管内皮细胞系统后才能到达脑组织,病毒性脑炎的临床表现,首发症状年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病;婴幼儿多以发热,惊厥起病。精神行为异常,性情改变:

8、 抑郁型表现为精神抑郁、情绪低沉,少言少动,发呆; 兴奋型表现为欣快、激动、烦躁、喊叫、打人骂人、撕衣毁物、模仿动作、模仿语言; 行为异常表现如用手抓饭,随意便溺,穿一只拖鞋上学等,或对人过分的亲昵、热情。精神症状可能与颞叶或边缘系统受损有关。病程中在昏迷后苏醒过程中可出现一过性的精神症状,这可能是病情好转的标志。,病毒性脑炎的临床表现,大多有不同程度的意识障碍,淡漠、朦胧、嗜睡、昏睡、重者昏迷,有的患儿

9、很快出现去皮层状态或去大脑强直。惊厥发作婴幼儿多见,常以面肌肢体局部抽搐为多见,或在局灶发作基础上全身抽搐发作,病毒性脑炎的临床表现,可有下丘脑症状,大汗淋漓。体征主要表现为:锥体束征较多见,一侧或两侧肢体不同程度瘫痪,肌张力呈折刀样增强。腱反射亢进,病理征阳性。部分患儿以锥体外系损害为主,弄舌,肢体多不自主的运动,肌张力呈折铅管样增强。 可出现原始反射,如吸吮、强摸、强握、掌颏反射、掌颌反射。颅神经障碍面瘫、吞咽困难、咽反射

10、亢进(皮质脑干束受损) ,有多组颅神经受损伴肢体瘫痪应注意脑干脑炎。失语。共济失调,眼震,语言障碍,注意小脑炎。,急性单纯疱疹病毒性脑炎,临床表现为急性起病,高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷。有的首发为精神错乱,表现呆滞、言语动作减少、反应迟钝或躁动不安、言语不连贯、记忆障碍、定向障碍,甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为,亦可出现谵妄。部分患儿出现口唇有疱疹。神经系统症状呈多样性,常见者有

11、偏瘫、失语、双眼同向偏斜、不自主运动。有的呈去大脑强直或去皮层状态;眼底检查可见视乳头水肿;颈项强直,脑膜刺激征阳性;睑下垂、瞳孔大小不等等,急性单纯疱疹病毒性脑炎,单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现与其他的病脑相似,但在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒。辅助检查可发现脑脊液压力增高,以淋巴细胞为主的白细胞数及蛋白质增加,糖、氯化物正常。脑电图可见弥慢性高波幅慢波,颞区更明显,并可有

12、周期性高波幅尖波。,病毒性脑炎的辅助检查,脑脊液检查最有临床诊断价值。腰穿除压力升高外,多数患儿脑脊液外观清亮、和氯化物正常,蛋白和白细胞轻度升高。少数患儿脑脊液可完全正常。脑脊液变化与病情轻重无一致关系,但与颅内其他感染比较,有鉴别诊价值 绝大多数病脑早期即可出现脑电图异常,主要表现为背景节律显著慢化,呈弥漫性分布。需要强调的是脑炎的脑电图变化为非特异性,亦可见于其他原因引起的脑部疾病,必须结合病史及其他检查分析判断。,病毒性脑炎的

13、辅助检查,多数病脑患儿的头颅CT、MRI影像学检查早期除脑水肿外,余无明显异常,严重病例发病后数天可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶,特别是单纯疱疹病毒脑炎,易侵犯颞叶等处,表现为局灶性病理改变及相应症状。,病毒性脑炎的辅助检查,脑脊液检查对病脑有诊断价值。脑脊液检查为:外观清亮,压力正常或升高,白细胞数正常或轻度增多,只有不到10 %的病例细胞数超过500 ×106/ L ,分类计数以淋巴细胞

14、或单核细胞为主,但在发病早期(48h以内) 可能以中性粒细胞为主,蛋白质大多正常或轻度增高,糖和氯化物含量正常,少数患儿脑脊液可完全正常。,病毒性脑炎的辅助检查,脑电图( EEG)主要表现为: δ节律:正常年龄特点的节律消失,呈广泛或持续出现的1～3Hz高或极高波幅多形性δ波; δ、θ节律:呈阵发性或广泛或持续出现的高或极高波幅2～3Hzδ或4～7Hzθ波; θ节律:α波消失或减少,呈阵发性或广泛或持续出现的高波幅θ波; 在上述

15、基本节律慢波化的基础上,局部或双侧出现阵发或持续性尖波、慢波、尖慢复合波、棘波及棘慢复合波; 低幅平坦EEG,甚至全导低电压、电静息;,病毒性脑炎的辅助检查,病脑时,正常EEG主要见于以下情况:小婴幼儿尤其是2 岁以内的病脑患儿; 病脑超早期进行EEG检查时; 病脑脑干脑炎型; 脑皮质不受累,广泛深层脑白质受累时; 病脑小脑炎型。当EEG正常而临床高度怀疑病脑时应尽早做脑脊液及头MRI 检查。,病毒性脑炎的脑电图,脑电图

16、正常,不能排除病毒性中枢感染:与病情轻重有关,病情轻者,颅内压增高不明显;与病理改变有关,脑膜炎症或小脑炎症为主,而不伴有脑实质炎症时;与病程有关,临床所见部分病例,早期脑电图检查可能正常,但随病情的进展复查脑电图出现异常。 脑电图异常,不能肯定病毒性脑炎的诊断:伪迹脑电图,有的病例以发热,轻微头痛,外院脑电图报告重度弥漫性异常,以脑炎收入住院,即刻行脑电图检查完全正常,结合临床及病情观察排除中枢感染,推测为伪

17、迹脑电图可能。3 岁以上小儿过度换气,可诱发广泛性或限局性慢波,在小儿并无明确的临床意义。,病脑异常脑电图,神经系统感染时脑电图的改变是非特异的。在SSPE 或克雅病等疾病,脑电图改变虽然具有一定特征性,有助于临床诊断,但依然不是特异的。绝不能过分强调脑电图的诊断价值。临床上有些地区部分儿科医生仅仅依据患儿出现头痛或其他非特异性症候,加上脑电图出现“轻度异常”,即做出病脑的错误诊断,应注意避免。,病脑异常脑电图,急性病脑的脑电图

18、大多出现双侧弥漫性不规则慢活动,如脑底部受累则可见双额为主的阵发性δ节律。一般慢活动持续约1 周左右,如持续存在则提示预后不佳。急性期脑电图的改变在清醒时尤为显著。伴发惊厥发作者可有痫样放电。在重症病例极期,脑电活动波幅明显减低,甚至表现为持续性低平脑电活动,大多预后不良,病毒性脑炎的辅助检查,头部CT、MRI 检查发现病变广泛或局限波及大脑、脑干,发病后2 周开始出现脑萎缩、囊性软化灶形成、脑疝表现则预后不良,假肿瘤型病毒脑,

19、常表现为局限性的功能障碍,如部分肢体运动障碍、癫痫或精神障碍。MRI 因其分辨率更高,更能准确显示各型病毒脑炎性病变的性质、部位及形态,不失为早期诊断及预后判断的重要检测手段。MRI 对脑白质的病变具有早期诊断价值。功能性磁共振(fMRI) 则可更准确定位评价功能异常。在恢复期,对评价脑功能状态有重要作用。,病毒性脑炎的辅助检查,头部CT 及MRI 不作为病脑的常规检查,采用此项检查的指征: 疑及病脑,但腰穿压力不高,脑脊液

20、常规及生化正常; 需排除其它疾病,如脑出血,脑脓肿,脑肿瘤卒中等;有神经定位体征、需确定脑内有无局灶性改变; 中等及重症病例为其评估预后。,病毒性脑炎的辅助检查,头部CT 及MRI 可用于病脑早期的鉴别诊断。一般病后数天病脑的MRI 改变才明显,有认为7d 最明显,MRI 虽然检查费用较高,扫描时间比CT 长,但因其显示病变优于CT ,所以如果有条件还是首选MRI 为好,病脑的头部CT 及MRI表现,头部CT 扫描, 病脑炎

21、症病变区为低密度, 头MRIT1WI 为低信号, T2WI 为高信号, T2WI 显示病变更清晰,多在皮层及皮层下白质,多发斑片状长T2 高信号,水肿,脱髓鞘、坏死、梗塞。病灶多发、散在、两侧对称或一侧重一侧轻。两侧丘脑、小脑或脑干也可单发。Gd2DTPA 增强扫描可有点状强化。轻型病例有或无脑水肿,头部MRI 可无异常,也可在白质内发现散在的. 点片状高信号;,病脑的头部CT 及MRI表现,中等重型病例,头MRI多有改变,病灶散在

22、多发或成片伴有水肿;重症病例最具代表性的是由单纯疱疹病毒1 型引起的病毒性脑炎,又称急性坏死性脑炎。病变在颞叶、边缘系统和额叶底部,亦可向后累及枕叶。半数病例局限于一侧,亦可累及双侧,T2WI 白质内大片高信号为炎性水肿表现,受损区脑皮质呈脑回状高信号,病变区可见软化、出血、梗塞、坏死。如在疾病早期积极治疗,及时选用抗病毒药物,使病变不继续蔓延,则有好转可能;如果病变发展到很广泛,皮层大面积出血坏死,则可导致死亡或留下严重后遗,病脑

23、的诊断标准,急性或亚急性病 ,多有发热 ;有脑实质损害的症状及体征 ;脑脊液 检查 2/ 3 以上患儿可呈非化脓性改变 ,同时还应进行病毒病因学检查 ,有条件时应于恢复期复查病毒病因学以指导治疗 ;,病脑的诊断标准,病毒病因学检查 :是国内诊断的弱项,应大力提高，建立与各省市的中心实验室的协作。方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定,脑脊液病毒培养、鉴定,国内少数单位较有经验,进行此项检查,但出结论时间稍晚 ; 脑电图检查:当大脑皮层

24、广泛重度损害时,脑电图示广泛高电压δ波。结合诊断指标,此时有辅助诊断的意义，不能仅靠临床表现及脑电图诊断病毒性脑炎,因脑电图阳性特异性低，不能做病因学诊断（基底节型、脑干型、小脑型脑炎脑电图阳性率低。除外其它诊断 。,重症病脑的治疗,重症病脑主要表现是意识障碍、颅高压症、中枢性呼吸衰竭、脑疝形成、稽留高热、频繁或持续性抽搐、多器官功能受损至衰竭。故应全面详尽询问病历、仔细的全身物理检查、必要快速的各项实验室检查、及早做病因学鉴定、严

25、谨的定位、定性分析。密切观察病情改变、早期综合干预,对降低神经系统致残率和病死率有重要意义。在抢救治疗时,及早行病因学治疗很重要。,重症病脑的治疗,昏迷是脑功能发生严重抑制的病理状态,是最严重的意识障碍。除少数病脑患儿患病不久迅速昏迷,甚至出现去皮层或去大脑强直状态。多数病例常先有嗜睡、昏睡,而后发展为昏迷。应该先弄清进入昏迷的原因,昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间的抽搐之后,如不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑

26、性高热,纳络酮,对重症病脑出现昏迷的患儿应给予生命支持迅速建立静脉输液通道、吸氧、安置生命指征、血氧浓度监测仪器;维持正常生命功能(血压、脉率、呼吸及血氧饱和度) :早期、大剂量使用纳络酮,适于Glasgow 评分≤7 分,本药是4 种阿片受体的拮抗剂。是神经系统钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸及其受体(NMDA) 的拮抗剂、还可改善呼吸抑制、促进意识恢复、调节神经系统兴奋及抑制功能、改善微循环、减轻脑水肿、减轻脑结构损害。无毒副反应,重

27、症病脑的治疗,首剂剂量0.4～ 0.8mg ,稍稀释后静脉注射、以后按0.4 ～1.2mg 每30min 至2～4h 重复静脉点滴、病情稳定后12～24h 停用;若生命指征平稳、治疗反应良好时,意识状态应进行性好转,若意识状态12～24h 无改变,应警惕预后险恶。选用甲基泼尼松龙,2～5mg/ kg ,每日2～3 次静脉滴注。大剂量应用时要除外结核感染、一定要同时给予广谱、高效的抗病毒药、观察应激性上消化道溃疡、预防感染。一般应用不超

28、过3～5d。本药可改善血脑屏障、减轻脑组织水肿、抑制过度的免疫反应、抑制氧自由基诱导的脂质过氧化及其它的炎症级联反应脑二磷胆酸。每天4～12mg/ kg可增强脑干功能、增加上行网状激活系统的兴奋性;金钠多(ginaton) 是第4 代银杏叶、标准制剂、每支(5mL) 含银杏叶提取物1715mg。可改善缺血脑组织血流量,防止自由基对脑细胞的破坏;提高缺血组织对氧及葡萄糖的利用率。,重症病脑的治疗,颅内压增高的治疗主要有:床头抬高30&

29、#176;、维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常。甘露醇、颅高压早期每次0.5 ～ 0.75g/ kg , 每6 ～ 8h 1 次。急性期: 每次1.0g/ kg ,每4h 1 次。恢复期:逐渐延长间隔或换用甘油果糖,2～3d 内停用。脑疝形成:首次2.0kg、2h 后重复每次1.0g/ kg ,继之每2～4h 给1.0g/ kg。当前囟张力降低、脑压改善、瞳孔等大、呼吸节律正常后改为每次0.5g/ kg。病情稳定后渐延长为

30、8h 1 次。病情稳定时,可改用与甘油果糖交替使用。速尿只应用于心衰患者或无尿患者, 每次2mg/ kg ,4～6h 1 次,重症病脑的治疗,若无急性呼吸窘迫综合征一般不用呼气终正压,加强气道湿化,避免用力拍背及长时间吸痰憋气。若有高频通气效果更好。早期辅助通气还可减轻缺氧,以利恢复。为提高脑灌注压、改善脑水肿可选用白蛋白或血浆静脉点滴,20 %白蛋白溶液每次1～4mL/ kg ;血浆每次10mL/ kg。,重症病脑的治疗,肾上

31、腺皮质激素　首选地塞米松每次0.5～1.0/ kg ,每天3 次,2d 后减量,减至每次0.1～0.5mg/ kg ,根据病情应用3～7d 本药起效慢,12～24h 达到最大药效,作用持续3～5d。本品与甘露醇合用,作用时间长短互补,有利于稳定持久的降低颅压。地塞米松可增加胃酸与胃蛋白酶的分泌,可诱发上消化道出血,大剂量应用本药时,应同时给予抗酸和保护胃黏膜制剂。激素抑制干扰素和抗体形成,可导致病毒感染加重和扩散,不宜久用,一般不

32、超过7d。氢化可的松每次10mg/ kg ,每日2～3 次静滴。甲基泼尼松龙每次1～2mg/ kg ,每日2～3 次连用3～4d 静滴。也可大剂量短疗程冲击治疗。感染水痘时公认禁用激素,以防感染扩散至神经系统,以此推断,患水痘脑炎时似乎也应禁用激素,重症病脑的治疗,速尿　每次0.5～2mg/ kg ,静注或肌注,酌情每日2～4 次,静注2～5min 起效,作用维持4～8h ,因其有强烈的脱水作用可导致全身脱水,改善脑水肿降低颅内压

33、。本药可单独使用,最好与甘露醇交替使用。使用速尿时应注意水电解质紊乱。甘油　10 %甘油注射液每次0.5～1.0g/ kg 加于10 %葡萄糖内静脉滴注,60～120min滴完,间隔3～6h 1 次。口服或鼻饲甘油每次0.5～1.0g ,用等量生理盐水摇匀,每4～6h 重复使用。口服甘油简便、安全、副作用少,可较长时间服用,口服甘油可与甘露醇除交替使用。 人血清白蛋白　20 % 白蛋白每次0.5～1.0g/ kg ,加入10 %葡萄

34、糖稀释至5 %缓慢滴注,每日1～2 次,白蛋白有增加循环血容量和维持血管内胶体渗透浓度的作用,较缓慢而持久的脱水,降低颅内压。有人认为白蛋白与速尿合用效果更佳。,重症病脑的治疗,过度通气疗法当PaCO2 下降和PaO2 上升时脑血管收缩,血流入脑减少,颅内压下降, PaCO2 下降1mmHg ,颅内压下降5 %用人工呼吸机控制呼吸,使CO2 排出体外,维持PaCO2 在3.33～4.00kPa (25～30mmHg) ,同时供氧,使P

35、aO2 为13.3～20.0kPa (100～150mmHg) ,过度通气时间不超过1h。其作用可维持2～3h。本疗法除降低PaCO2外,还能降低毛细血管的通透性及减少脑脊液形成。控制性侧脑室引流适用于脑积水引起的颅内压增高及抢救颅高压危象,关于惊厥的控制和高热的处理,要快速有效控制即刻发作,在病程中预防反复惊厥发作。避免小量、多药、长间隔用药地西泮静脉注射是惊厥现场急救的首选药物。每次0.2～0.3mg/ kg。1mg/ min

36、速度,原药静脉注射,必要时15min 后重复1～2 次,剂量可递增至0.3～0.4mg/ kg。每次总量不超过10mg氯硝西泮作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张力明显低下、嗜睡等副作用大于地西泮。首用0.05～0.0625mg/ kg。每日总量0.1～0.15mg/ kg。因影响病情评估建议限制使用,关于惊厥的控制和高热的处理,咪唑安定,可肌注、点鼻、肛门给药及静脉给药,起效速度与地西泮大致相同,疗效较地西泮好。

37、不良反应轻,停药可迅速苏醒。为控制惊厥,负荷量首剂为0.2～0.3mg/ kg ,缓慢静脉注射,以后静脉滴注维持给药,每15min 调整剂量1 次。按每分钟1～2μg/ kg ,每分钟增加1μg/ kg 达到发作抑制或脑电图疒间性放电消失的剂量为每分钟10～15μg/ kg。发作停止后维持用药24～48h 缓慢减量停药。,关于惊厥的控制和高热的处理,病脑在惊厥控制后不需长期口服抗癫痫药但反复全身性、部分性发作状态;部分性发作后有运

38、动、言语等障碍;昏迷超过24h 伴有抽搐者;影像学有局灶性炎症病灶或梗塞灶者;这些病例遗留癫疒间的可能性较大,近期反复发作也易加重脑损伤,故在负荷量后,建议加用口服抗癫痫药,关于惊厥的控制和高热的处理,传统性抗癫疒间药如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等,蛋白结合率高,为肝微粒体酶的诱导剂或抑制剂,苯巴比妥效果欠佳,应用卡马西平、丙戊酸钠需监测肝功、血常规。应用卡马西平尤需注意皮肤过敏反应,若出现不耐受或效果不好时,可换

39、用新型抗癫疒间药,如妥泰、曲莱、拉莫三嗪等药。病后3 个月、6 个月复查脑电图,若背景活动正常,HolterEEG无疒间样放电、临床无后遗症,则可考虑渐停抗癫痫药。,高热的处理,高热可增加脑血流量和脑代谢率,加重脑水肿及病灶酸中毒和循环障碍;高热易诱发惊厥促进呼吸衰竭及脑疝;高热还可诱发神经元死亡和凋亡,升高本病的致死率和病死率控制高热有物理降温,化学降温,中药治疗。物理降温在机体冷反射未经药物阻断下,若在驱体或大血管处外用冰敷,

40、则可以引起表皮血管收缩及寒战反应,前者引起周围循环障碍、阻止经皮肤辐射及对流散热,后者造成产热增加使高热更难下降低温疗法已证明其脑保护的多机制作用,疗效也得到充分肯定一般维持核心体温34～36 ℃。时间过长,温度过低常有一系列不良反应,具体操作,儿科还缺乏报道。但头部冷敷、简易冰帽仍较易做到。但要避免局部或耳廓冻伤。,病脑的抗病毒治疗,无环鸟苷(ACV) 主要针对被HSV1 、2 感染的细胞发挥作用,阻止胞内HSV DNA 的合成,

41、对正常细胞几乎无影响常用剂量为15～30mg/ ( kg·d) ,连用14～21d更昔洛韦( Ganci clovir ,GCV) 是ACV 的衍生物,能对抗所有的疱疹病毒,对CMV 有强抑制作用pleconaril 是一种新型的抗微小核糖核酸病毒药物,其作用机制在于阻止病毒脱衣壳及阻断病毒宿主细胞受体的结合,从而达到抑制病毒复制的目的。pleconaril 已被证实具有广泛的抗菌谱和抗肠道病毒和鼻病毒的作用,在临床实验

42、中对肠道病毒性脑膜脑炎具有较好的疗效。其用法为200mg ,每日2～3 次,病脑的抗病毒治疗,病毒唑( ribavirine ,RBV) :具有广谱抗病毒作用,对DNA、RNA 型多种病毒均有显著抑制作用。其作用机制为抑制病毒磷酸次磺嘌呤核苷脱氢酶,使其不能合成鸟嘌呤核苷酸,从而抑制病毒合成和复制,它对单纯疱疹病毒、乙脑病毒、腺病毒等均有抑制作用常用剂量为10～15mg/ (kg·d) ,静滴,疗程1～2 周。该药耐受性好,

43、不良反应少,主要为可逆性溶血性贫血,长期大剂量应用也可引起中枢神经系统毒性反应,病脑的抗病毒治疗,其他核苷类似物抗病毒药主要有泛昔洛韦(famciclovir) 、lobucavir、adefovir 等,均可用于疱疹病毒性脑炎的治疗有拉米夫定(lamivudine) 、齐多夫定(zidovudine) 、斯塔夫定(stavudine) 等,可用于儿童HIV 感染的治疗,病脑的抗病毒治疗,非核苷类似物抗病毒药:膦甲酸钠(foscarn

44、et) 是焦磷酸盐的类似物,通过结合于焦磷酸结合点来抑制病毒DNA 聚合酶,可用于巨细胞病毒、人类疱疹病毒6 型等疱疹病毒性脑炎的治疗。efavirenz 属非核苷类似物逆转录酶抑制剂,已被用于儿童HIV 感染的治疗,干扰素(interferon , IFN),α、β、γ干扰素分别为白细胞、成纤维细胞及T 淋巴细胞在病毒或其他刺激物作用下产生的一类具有生物活性的糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖及免疫调节作用。可选择性阻断病毒mRNA ,从而

45、抑制病毒蛋白的合成,但对病毒无直接杀灭作用。α干扰素常用于病毒性脑炎的抗病毒治疗,用量为每次100 万国际单位,肌注,每日1 次,3～5d 为一疗程常见副作用为发热,对高热患儿应在降温后再用,蛋白酶抑制剂,HIV 核心内蛋白酶的主要作用是将病毒复制过程形成的大分子聚合蛋白质裂解为小分子的具有实际功能的蛋白质。而蛋白酶抑制剂则抑制这一过程,其结果形成的HIV 是不成熟的缺乏感染性的病毒。这类药物中, indi2navir、riton

46、avir、nelfinavir、saqiunavir、amprenavir 等可用于儿童HIV 感染的治疗。,大剂量丙种球蛋白治疗病脑,新近又报告联合皮质激素加静脉注射丙种球蛋白( IVIG) 治疗病脑取得更好疗效IVIG除可抑制病毒外,还可通过多种途径下调免疫应答,如灭活补体活化产物,抑制独特型抗体,封闭巨噬细胞Fc受体,抑制多种炎症介质包括细胞因子、趋化因子、金属蛋白酶等,从而减轻严重反应。IVIG常见的副作用有如发热、寒战、皮

47、疹、恶心、头痛、胸闷等,但均不严重。值得一提的是IVIG治疗可导致无菌性脑膜炎。如IVIG治疗特发性血小板减少性紫癜和哮喘时均发生无菌性脑膜炎。IVIG后无菌性脑膜炎发生率达11 %(6/ 54) ,常在输注24h 内出现症状,持续3～5d ,主要症状有头痛、发热、脑膜刺激征阳性,脑脊液内白细胞增高、IgG增加。,大剂量丙种球蛋白治疗病脑,IVIG每天1～2/ kg 总量每天2g/ kg。恢复机体独特型抗原体系,中和致病性自身抗体;

48、抑制致病性细胞因子; 抑制补体结合,阻止膜溶解复合物形成;Fc 受体的调节与封闭;抗“超抗原”的作用;调理T细胞功能和增强抗原识别; 髓鞘再生作用; 抗癫痫作用。,大剂量丙种球蛋白治疗病脑,IVIG的临床使用方法包括400mg/ ( kg·d) 连用5d、1g/ (kg·d) 连用2d、2g/ (kg·d) 使用1d 3 种病脑的治疗一般采用IVIG 400mg/ ( kg·d)

49、 连用5d 的方法。应用IVIG治疗病毒性脑炎应尽量早期、足量、足够疗程使用,同时配合适当脱水剂,如甘露醇、地塞米松等,重或极重症症病例也可以伍用甲基泼尼松龙冲击疗法,为进一步减轻脑水肿,甘醇及速尿可在IVIG后30min 内静脉输入IVIG在降温,止惊,降低颅内压,减轻脑水肿,缩短意识障碍时间,减轻脑实质损害症状,缩短住院时间等方面均收到了较好的疗效,干扰素对病脑的治疗,α、β、γ干扰素分别为白细胞、成纤维细胞及T 淋巴细胞在病毒

50、或其他刺激物作用下产生的一类具有生物活性的糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖及免疫调节作用。可选择性阻断病毒mRNA ,从而抑制病毒蛋白的合成,但对病毒无直接杀灭作用。α干扰素常用于病毒性脑炎的抗病毒治疗,用量为每次100 万国际单位,肌注,每日1 次,3～5d 为1 疗程。常见副作用为发热,对高热患儿应在降温后再用,神经细胞保护剂对病脑的治疗作用,可使用具有神经保护作用的神经代谢药如脑活素、胞二磷胆碱、脑神经生长素脑苷肌肽、脑神经生长素、

51、脑多肽等脑细胞代谢活化剂:目前使用的脑细胞代谢活化剂有爱维治、大脑组织液、脑组织注射液、脑活素、丽珠赛乐、乙酰谷酰胺、胞二磷胆碱、γ2氨酪酸、脑复康、脑复新、奥得金等钙通道拮抗剂:防止钙细胞内内流,扩张脑血管、改善脑组织循环,增加血流量,改变血液流变学。迄今临床上多使用西比灵、尼莫地平进行治疗,神经细胞保护剂对病脑的治疗作用,纳洛酮:国内学者临床观察认为纳洛酮可促进意识障碍恢复,与对照组相比可缩短发热、抽搐及主要症状、体征恢复的时间

52、神经生长促进因子:包括神经生长因子和成纤维细胞生长因子(bFGF) 。近年来国内使用bFGF 治疗神经系统疾病报告增多,bFGF 是一种广谱的神经营养因子,具有促进神经元再生及神经突起生长,维持大脑皮层神经元存活和促进血管增生等作用。必须指出的是,由于bFGF具有促进神经胶质细胞增生的作用,临床上应严格掌握适应证、治疗时机和治疗时间长短,防止bFGF 引起神经胶质细胞增生,加重神经损伤,神经细胞保护剂对病脑的治疗作用,神经节苷脂: 神

53、经节苷脂(GM1) 是一种糖鞘脂,是哺乳动物细胞膜的组成成分,对神经系统的发育和再生起着重要作用。目前GM1 多由国外进口,价格昂贵,临床经验不多,且有过多或不适当使用GM1 ,可引起体内产生GM1抗体,造成继发性神经细胞损伤的报告维生素B 族药物:维生素B1 、B6 、B12参与神经代谢,是传统的神经营养药物。维生素B12制剂有一定促进神经损伤修复与再生的作用,且价格便宜,无毒副作用,适宜较长时间使用。1 ,62二磷酸果糖也应用于

54、病脑的治疗中。一般用法为:每天100～250mg/ kg。溶解成10 %的溶液,以015～1mL/ min 速度静脉点滴,其脑保护机制的假说,是供给高能物质、调节糖酵解活动,维持细胞内pH值、抑制Ca2 + 内流。,高压氧治疗病脑,对于在急性期大多数昏迷患者,高压氧治疗2～4 次有助于意识的恢复,有报道不少患者高压氧治疗1 周左右就有明显进步,1～2 个疗程后基本痊愈。对于头痛明显患者,高压氧治疗1～2 次,头痛可明显减轻。对于重型患

55、者在加减压过程中要注意严密观察病情变化,防止呕吐、抽搐、窒息等情况发生。实践证明,高压氧综合治疗病毒性脑炎,效果肯定,而且安全可靠,无痛苦,无损伤,易被患儿接受,是一种较为理想的治疗方法,值得临床上推广应用。,病脑的预后,保证安全渡过急性期是降低病死率和致残率的关键,特别是重症病例,昏迷、频抽、颅压增高者,应及时止惊,降颅压,密切观察生命体征变化,避免脑缺血、缺氧、惊厥性损伤。特别是防止发生颅高压危象、脑疝病情稳定后,意识逐渐恢复,

56、抽搐减少或停止,此期容易发现肢体运动障碍、失语、精神行为异常,应针对病情进行肢体运动功能训练、语言训练、促进智力恢复。尤其是病后3 个月内是病情恢复的最关键时期,病脑的预后,不同类型脑炎预后不同:普通型、精神型、小脑型预后较好。昏迷型、假性脑瘤型、颅高压型、频抽者(有人称为癫疒间型) 预后较差。昏迷时间长者易留有智力低下、精神行为异常;假性脑瘤型易留有肢体运动障碍不同致病病原对预后有一定影响,一般情况下,肠道病毒、呼吸道病毒比单纯疱疹

57、病毒2、1 型引起的病脑预后好。后者预后较差头CT、头MRI 复查,病后3 个月病变未恢复者预后差脑电图有局灶慢波及癫痫波迟迟不恢复者可遗留症状性癫痫。,病脑可能导致严重脑功能障碍的原因,发病年龄。小于3 岁的婴幼儿,其机体免疫力差,年龄越小,后遗症发生率越高 临床表现。发热:临床有发热比无热预后差。抽搐:抽搐与否与预后无关,但与抽搐程度关系密切。抽搐次数增加,不良预后发生率亦升高。持久难治的抽搐常提示预后不良。昏迷:意识障碍程度

58、越深,昏迷时间越长,预后越差实验室检查:脑脊液常规:红细胞计数(除损伤者) 与预后有相关性,这可能与其反应脑表面神经元坏死程度有关。脑脊液中白细胞计数及蛋白质定量在预后上无差异。,病脑可能导致严重脑功能障碍的原因,生化指标:低钠血症:在急性期持续出现低钠血症者( 150mol/ L) ,同时无法纠正持续时间超过3d者则预后不佳，低钙血症:可加重或诱发病毒性脑炎时的惊厥发作,对小于3 岁的患儿尤其应予注意脑脊液一氧化氮(NO)

59、:NO 增高,虽可抑制病毒的复制,但过量NO 可致脑损伤。脑损伤严重时、颅高压增高者。,病脑可能导致严重脑功能障碍的原因,血浆和脑脊液中β-2EP 含量变化:病脑并有脑水肿时的血浆中β2EP 含量显著升高。脑脊液烯醇(NSE) :NSE 释放量与神经细胞的损害程度相关,CSF2NSE 变化与脑损伤程度一致,呈正比。血浆、脑脊液心钠素(ANP) :病脑时脑脊液中ANP 水平降低,主要是由于脑细胞合成、分泌减少所致,病脑可能导致严重脑功

60、能障碍的原因,免疫学检查神经:感染病毒的种类直接关系到预后,如乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒、部分肠道病毒等,常可导致中枢神经系统弥漫性的严重损伤。尤其对脑干、额叶等重要部位造成损伤,而导致不可逆的、难于代偿的功能损伤或障碍。腮腺炎病毒、疱疹病毒、水痘病毒、大多数肠道病毒所致脑炎预后良好脑脊液C3 、C4 检测有助于病情的判断:CSF 中C3 、C4 检测技术操作简单, 需时短, 限制条件少。对细菌性脑膜炎(BM) 诊断具有较高的敏感性和

61、特异性,尤其对早期结核性脑膜炎( TBM) 与病脑鉴别诊断有一定参考意义IL2、6和TNF-α: IL-6 和TNF 均具有外周和中枢神经系统双重来源。在病脑患儿血清和脑脊液IL26 和TNF 水平较正常对照组高,且重症脑炎较轻症高,且差异显著,脑电图对急性期病脑的预后预测,脑电图随着临床症状的恢复而好转,但一般较临床恢复为迟。轻-中度异常脑电图,临床恢复较快,预后良好,一般无后遗症。若脑电图的睡眠生理波消失者,临床恢复较慢;高波

62、幅慢波者提示预后好;低波幅慢波者提示预后不良;背景波异常同样提示预后不良;尖棘波等癫痫样波预示有癫痫后遗症;显示为低电压的,临床恢复较慢,并常留有智能、性格、运动等后遗症;显示双侧或一侧电沉默,预示有临床死亡的可能上述异常脑电波的分布部位也对预后有影响,如为弥漫性提示病变部位广泛,则预后不良,即使病情好转也有可能遗留部分功能障碍上述脑电异常的持续时间超过3 个月也提示预后不佳。,病脑的早期康复与干预,运动疗法(physical

63、therapy ,PT) ,利用机械、物理手段改善运动功能,抑制不正常的姿势反射作业治疗(occupational therapy ,OT) ,即进行功能性的作业训练和日常生活能力的训练语言治疗( speech therapy ,ST) ,包括发音训练、咀嚼吞咽功能训练理疗,包括电疗、磁疗,肌力及肌张力得到改善,增加患儿恢复自信心祖国医学,应用针灸、推拿、按摩等治疗帮助运动功能的恢复部分病例可选择药物对症治疗,如为缓解手足徐动

64、型的多动,可试用小量安坦;缓解肌痉挛可用巴氯芬、肉毒素A、安定类等,降低肌张力,增加关节活动幅度和运动机能;合并癫痫者使用抗癫疒间药物治,病脑的早期康复,3d 至2 个月,包括急性期(损伤2 周内) 和恢复早期(损伤1～2 个月)其目的: 促进意识障碍的恢复; 预防痉挛、关节挛缩、变形和姿势异常; 预防并发症。,,,病脑的早期康复内容和程序,急性期处理:体位设置处理,被动运动,同时还包括残疾预测

65、评价、褥疮的预防及尿便排泄护理;床上体位变换指导。肢体按摩,促进血液淋巴回流,减轻水肿;,病脑的早期康复内容和程序,恢复早期处理:肢体被动运动、各关节全范围的被动运动,维持肌张力和关节活动度;被动运动床上体位变换与转移,障碍肢体主动运动训练抗痉挛体位的设置,如仰卧位时上肢采取肩稍上抬前屈,上臂外旋稍外展,肘腕伸展,掌心向上,手指伸展并分开;下肢采取骨盆转后倾和旋转髋部,大腿稍向内收并稍内旋(防止下肢外旋) ,膝关节垫起微屈,踝关节保持

66、90°,足尖向上,病脑的早期康复内容和程序,感觉刺激:触觉(按摩) 、听觉(音乐) 、视觉刺激(不同色彩光刺激) 、言语刺激等。可辅助帮助意识的恢复或言语功能以及认知功能的康复治疗和训练可酌情使用热疗、电刺激、按摩、振动等物理因子治疗,病脑的中、后期的康复,从2 个月开始至1 年,其中损伤后2～6 个月为恢复中期,6 个月至1 年为恢复后期治疗目的是进一步恢复神经功能,争取恢复患病前的运动能力。康复内容包括有:精细动作训练

67、(如手功能训练,手眼协调) ;ADL 训练的高级复杂技能部分(大龄患儿) ,姿势、体位转移,步行训练,如厕、洗澡、用具使用,语言训练、认知训练等。,病脑的后遗症期的康复,对儿童的现有能力进行鉴定和训练,使其达到最佳水平; 确定使儿童的功能达到最佳状态的处理条件,包括对患儿的现有能力及残疾情况进行评定,如运动功能、行为、语言能力,以及认知能力等, 肢体按摩,以促进血液淋巴回流,减轻水肿。 各关节全范围的被动运动,维持肌张力和关节活