南京医学重点专科评审自查情况汇报

1、药师职业面临的危机与契机,1,南京大学医学院附属鼓楼医院李 俐,内 容,危机与契机药品零差率药师技能 药师职业场所 实践与体会,2,——怎么做？,——能做什么？,——在哪里做？,危机一：药品零差率,2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》提出：推进医药分开，通过设立药事服务费等多种方式逐步取消药品加成。2010年，《关于公立医院改革试点的指导意见》中进一步明确：逐步取消药品加成计划，……。,药品零差率

2、的进程,2012年，北京 市公立医院改革试点方案出台，北京5家医院实行药品零差价2014年4月1日，浙江 实行药品零差价2015年4月1日，安徽 实行药品零差价2015年11月1日，江苏 实行药品零差价,院长的理念与措施,理 念降低运营成本、提高效率措 施药房托管、药房社会化医药物流延伸服务 ……,？,药房托管,指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将药房交由医药企业进行有偿的经营和管理的一种经营活动。,★核

3、心－￥医药企业获得药品配送份额医院可以减少药房经营成本,药房社会化,动 因社会药房不实行药品零差率医疗机构尝试门急诊药房社会化在医院周围开设社会药房……,,★核心－￥,医药物流延伸服务,商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015年）》 提出发展现代医药物流，提升药品流通效率和现代化水平近年来，药品流通企业与医疗机构开展了形式多样的医药物流服务延伸合作将现代化、自动化的物流服务和药库、药房管理方式引入医疗

4、机构,契机：药学部主动应对,分 析各种药房管理模式的利弊寻找成本与药品安全的黄金分割线 思 考药事法规的落实问题药事管理委员会、药学部门及药师的职责患者的用药安全的责任与风险问题药学部学科建设、药师的职业前景问题,药房托管医药物流延伸服务药房社会化,契机:药学部主动应对,在院长角度考虑成本与安全 主动建议现阶段药房管理模式-延伸服务 药房管理模式不变低技术含量药品物流交由医药流通企业处方审核等专业技术工作由

5、医院药师完成,使药师有机会走出发药柜台，走进医疗团队，更好地服务于患者,传统的现代药师形象窗口发药－被认为是营业员所谓审方、用药指导不够专业规范对疾病知识、药物治疗指南等知之不多,危机二：调剂药师的技能问题,感冒药的处方成分、对应症状 孕妇、婴幼儿、老年人分别避免使用哪种成份的感冒药哮喘、青光眼、甲亢、严重高血压、分别避免使用哪种成份的感冒药,在调剂岗位的药师比例 -以我院药学部为例,12,约80%药师在调剂岗位,缺乏

6、药学服务技能的调剂药师人员众多,13,药学部的任务,医院药事管理,临床药学专业服务,临床用药管理,ADR监测管理,特殊药品管理,药品质量管理,药品遴选与管供,,临床药学研究,,药品处方集管理,临床药师工作,科研、教学药学信息技术,,………,………,组织培训监督指导,,制定用药规范,TDM监测研究,个体化用药研究,契机:药师药学服务技能培训,培训方式（分层培训）国内、国外、省内、院内（集中培训与临床轮转）院内培训内容常见病种药物

7、治疗指南、药学监护内容临床部分 疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现主要检查及意义、诊断要点、治疗原则药学部分药物治疗策略、药学监护,14,多途径、多形式,契机:开展院内青年药师培训（2014）,集中培训了21种常见病种冠心病、高血压、心力衰竭、甲亢糖尿病、骨质疏松、甲减、上呼吸道感染临床轮转2个月现有临床药师的病区,15,16,危机三：药师的职业场所在哪？,契机1：开拓门诊诊区慢病管理、特殊病人/制剂用药指导、…

8、契机2：开拓外科围手术期用药管理疼痛管理、临床营养管理抗凝/抗血栓管理、抗感染管理契机3：开拓内科疾病用药管理契机4：开拓临床药学实验与研究项目,17,契机1 ：诊区用药指导室,2014年10月尝试在内科诊区开设药学服务门诊,,门诊诊区药师工作,,开诊半年来，就诊人数逐月递增， 药师工作得到了患者及诊区医生的好评！,,为诊间收费作准备,药师开展慢病管理研究,接受用药教育后，患者的用药依从性显著增加患者的坚持用药行为随着时

9、间的增加而降低研究表明，长期用药管理对提高哮喘控制水平有重要作用,慢病患者的坚持用药意识薄弱，药师工作任重道远！,门诊慢性病种众多,原发性高血压,扩张性心肌病,支气管哮喘,强直性脊柱炎,重症肌无力,慢性活动性肝炎,冠状动脉硬化性心脏病,......,类风湿性关节炎,糖尿病,系统性红斑狼疮,帕金森氏病,肝硬化（失代偿期）,脑出血后遗症,慢性肾小球肾炎,慢性阻塞性肺病,脑梗塞后遗症,地中海贫血,肾病综合症,风湿性心脏病,药师能力提升很重要

10、,能力培训－相关诊室2－3周的培训学习,22,,,,高凝状态,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症,,血管壁损伤,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管,,循环淤滞,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁

11、损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用,VTE发生的危险因素,契机2：开拓外科围手术期用药管理- 参与血栓预防与管理,24,深静脉血栓（DVT）流行病学,欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果,25,骨科大手术患者面临巨大危机－静脉血栓栓塞症(VTE),危 害,无症状肺栓塞症状肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遗症股青肿,发病隐匿、高致死性,欧美国家大量的流行病学和遗传流行病学研究结果,26,深静脉血栓后遗

12、症,表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为反复发作的腿部溃疡，发病率约为23%到65%,27,股青肿－－急性下肢髂股静脉血栓形成,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命,起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动消失或明显减弱。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。,药师调研医院血栓预防现状,,,,病历、医嘱系统调研,2014.11全院各科室抗

13、血栓药物使用情况,,报道：25%,报道：22%,报道：50-80%,4%患者使用药物预防VTE,未使用药物预防VTE,Risk factors,Risk factors,普外（100多份病历）,神经外科（100多份病历）,ACCP9指南,Caprini评分,High使用药物预防,调取2014.11病历查看VTE预防情况,颅脑手术,脑卒中,腹腔手术,恶性肿瘤,1.3%,4%,18%,26%,54.7%,15.3%,42%,38.7%

14、,,,,BUT,BUT,,Caprini打分,,Caprini打分,,,针对高危人群尚需积极的VTE预防！,药师选择骨科学习并研究工作模式,临床药师常规工作,,,,,为医师提供个体化给药方案建议,骨科（关节置换）－相对成熟的抗凝模式,36%,7-8%,血栓风险评估,血药浓度监测抗凝效应监测,,高危人群,Caprini评分,8.5分,高危人群,药物基因组学药代动力学模型预测,愿景,骨科,普外科,神经外科,泌尿外科,心胸外

15、科,妇产科,内科,效应监测安全性监测,,制定进一步的个体化给药策略,,TDM临床药学应用型研究群体药动学药动药效学……,根据病种特点制定防治规范,,外科,……,……,抗凝药抗血小板药溶栓药,医,嘱,审,核,医,嘱,审,核,创新,契机2：开拓外科围手术期用药管理 -参与术后疼痛管理-驻麻醉科,2014年1月麻醉科牵头组建多学科术后疼痛管理团队药师在团队中任重要角色-秘书目前在麻醉科、骨科、普通外科、神经外

16、科、门诊疼痛科开展工作随访管理术后患者2407人次(2014年1-12月),33,,制定了术后疼痛管理sop,,患者手术结束，是否使用镇痛泵,评估患者术后6h疼痛情况,术后24h随访患者，进行初步疼痛筛查,麻醉医生通知临床药师,临床药师核对镇痛泵配方,麻醉医生护送患者安返病房。,对需要疼痛管理的患者进行术后48h随访患者,术后72h随访患者,疼痛缓解不佳或有不能耐受的药物不良反应。,疼痛缓解良好，结束随访,将不合理镇痛方案，患者不能耐

17、受的药物不良反应以及疼痛缓解不佳的情况，反馈给病区疼痛小组，及时调整镇痛方案。,,,,,,是,否,,,,,,,,,,,,,,,,术后随访工作由临床药师完成,34,审核医嘱术后疼痛评估与随访根据患者疼痛情况建议镇痛医嘱调整为医患提供药学服务向疼痛管理团队负责人汇报术后疼痛管理情况 开展药师会诊，制定个体化镇痛用药方案特殊人群与PCA管理,制定了疼痛管理药师的职责,药师参与后（2014）与参与前（2013）,PCA（指南推荐）使

18、用率－脊柱外科,与13年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固定融合术的患者中，PCA的使用率从28.6%提升至63.6%。,药师开展相关研究－使用PCA（指南推荐）的费用比较,注：费用包括所有镇痛药物、镇痛设备以及防治镇痛ADR的药物和措施所涉费用的所有费用,≤0.05,与2013年1-4月同类型手术对比,药师参与前（2013）后（2014）疼痛控制情况比较,38,39,轻度疼痛患者人数占百分率比较,2013年与2014年术后

19、镇痛患者满意度,1：非常满意；2：满意；3：一般；4：不满意5：非常不满意,影响华法林抗凝效果的因素,,遗传因素,药 物,食 物生活习惯,不足,过量,华法林抗凝效果,血栓,出血,华法林是一种治疗窗很窄的药物,契机2.开拓外科围手术期用药管理-抗凝临床药师-驻心脏外科,药师参与后临床有效性研究统计,,,,,,,,,我院抗凝药师工作流程图（2006年开始）,,,,,,患者入院,患者出院,患者术前准备,患者手术,患者入住IC

20、U,患者术后恢复,建立药历,参与查房,调剂剂量,用药教育,随 访,,病例分析,,,,医学查房,药学查房,门 诊,,确定从ICU转出的病人名单，建档，收集信息,,,用药教育,会 诊,,调整剂量，通知患者服药,,晚查房,临床药师工作时间及内容安排,抗凝门诊流程,2010年起，开设药师抗凝门诊（收费）,近年来药师抗凝门诊工作量,抗凝门诊患者涉及疾病,抗凝门诊患者抗凝达标率,BOUNDA Guy-Armel, 郝智慧, 葛卫红等. 世界各

21、地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示[J]. 中国临床药学杂志, 2010, 19(4): 257-61.,我院抗凝门诊患者ADR发生率,药师管理：2012年就诊患者527名出血发生率1.52％ （8人）血栓发生率0％医生管理：出血发生率6.9%血栓发生率7.0%,不良反应发生率远远低于医生管理,,51,临床药师的抗凝宣教会,药物,药物,体 会,我院专职临床药师27人门诊诊区，北院生殖中心外科组抗感染组\抗凝组

22、\营养组\疼痛组… 内科组消化、呼吸、神内、肿瘤、心内等妇科组临床药学实验室6人,52,,各组相互配合、互相支撑、开拓领域,为临床药学学科建设努力着!,53,2014年开展新项目－HPLC\MS,风湿免疫药物羟氯喹、甲氨喋啶抗生素替加环素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁易中毒农药百草枯科研合作S-腺苷蛋氨酸（男科）,2014年新增常规开展监测的药物,内分泌科 尿中儿茶酚胺肿瘤药物 5-氟尿嘧啶、伊立替康及

23、其代谢物抗精神药物 氯氮平、利培酮抗生素 头孢哌酮心血管药物 胺碘酮,2014年已建立检测方法拟开展的药物,56,检测血药浓度月均标本量,,血药浓度监测金额增长情况,57,与2013年相比:血药浓度测定例数增加38.8% 金额增加32.8%,58,药物基因组学临床应用,近年已开展项目,正在开展项目,基因检测数量增长情况,结 语,让我们一起抓住机遇、迎接挑战大力发展药师队伍加强药师技能培训