2017中国nsteacs指南解读胸痛中心

1、,,——胸痛中心核心科室培训篇,《中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》解读,2012——2017历经5年，中国NSTE-ACS指南更新,结合更多最新临床证据参考国际最新指南2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2016 ACC/AHA CAD患者双抗疗程指南2015 ESC NSTE-ACS指南更贴近我国国情及临床实践,新指南特点：,,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估介入策略：细化危险分层

2、，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新,推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估,NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战

3、,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eh

4、v320,可能性低,可能性高,1. 临床表现,2. 心电图,3. 肌钙蛋白,4. 诊断,非心脏疾病,,其他心脏疾病,,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,hs-cTn应用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐,心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值

5、超过正常上限，提示心肌损伤坏死。 与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。,2017 中国NSTE-ACS指南：,指南推荐hs-cTn 0h/3h 快速诊断和排除流程,如可检测hs-cTn，建议在0和3h实施快速诊断和排除方案（I,B）,3 h再次测hs-cTn,

6、如果可行，推荐0/1h快速诊断和排除方案,早期hs-cTn的绝对变化值在1h内可替代随后的3或6h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和1h实施快速诊断和排除方案。如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在3-6h后复查（I,B）,0/1h快速诊断和排除诊断流程及结果意义,0h/1h指距首次血液检测的时间间隔，A、B、D分别代表不同检测方法时的hs-cTn界值，C、E代表0-1h血液检测hs-cTn的变化

7、值如果hs-cTn浓度极低（数值A）或基线水平偏低（数值B）且1h内检测值变化很小（数值C）可排除NSTEMI如就诊时hs-cTn中等程度升高（数值D）或在最初1h内hs-cTn值有明显变化（数值E），则诊断NSTEMI可能性大 如 hs-cTn不在上述数值范围内，需观察患者病情变化并再次复查hs-cTn,新指南推荐在缺血风险评估中对确诊NSTEMI患者进行心电监测,恶性心律失常是导致NSTE-ACS 患者早期死亡的重要原因

8、。早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和β受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率（＜3%），而多数心律失常事件发生在症状发作12h之内。,*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数<40%、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症,2017 中国NSTE-ACS指南：,,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES

9、，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,新指南细化侵入治疗危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗,新指南对PCI治疗的推荐：推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸,鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此不建议应用。,与股动脉路径相比，桡

10、动脉路径显著降低ACS患者严重出血和心血管事件风险,全因死亡、心梗、卒中,全因死亡、心梗、卒中、BARC定义的出血3或5级,Valgimigli M et al. Lancet. 2015;385:2465-76,随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或B

11、ARC非CABG相关主要出血）,我国PCI十年回顾调查：经桡动脉入路比例大幅提升,Zheng X, et al. JAMA Intern Med, 2016;176(4):512-521,经桡动脉 PCI 比例,,年,使用China PEACE研究数据，采用两阶段随机抽样策略，选取了2001年，2006年和2011年中国55家城市医院共11,241例接受冠状动脉导管插入术和PCI术的患者数据作为全国代表性样本，用以分析患者特征、治疗方式

12、、医疗质量以及与之相关的预后及随时间的变化情况。,PRODIGY研究：新型DES改善PCI患者长期预后显著优于BMS,全因死亡、心梗或TVR,确定或可能的支架血栓,PRODIGY研究：随机、多中心、开放标签、All-comer试验，共纳入2013例择期、紧急或急诊冠脉造影拟行支架植入的患者，随机分为依维莫司（EES）、紫杉醇（PES）、佐他莫司（ZES-S）药物洗脱支架或金属裸支架（BMS）组，所有患者在30天后接受6-24个月氯吡格

13、雷抗血小板治疗。主要疗效终点：2年不良心脏事件，包括全因死亡、心梗或靶血管血运重建。主要安全性终点：确定或可能的支架血栓,P=0.0001,P=0.00029,Valgimigli M et al.J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:20–8,,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血 /

14、抗血小板 / 抗凝 / 他汀长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,新指南对NSTE-ACS患者药物治疗的重要更新,新增了一般治疗的推荐抗心肌缺血治疗推荐更加明确抗血小板治疗：P2Y12受体抑制剂给药时机：强调尽早双抗疗程：所有NSTE-ACS患者至少12个月，无出血高风险可考虑>12个月强调了替格瑞洛的获益优势不建议早期常规使用GPI抗凝治疗：专门对需长期O

15、AC治疗患者进行推荐他汀类：强调尽早强化治疗,新指南增加了对NSTE-ACS患者一般治疗的推荐,新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确,抗血小板药物：对P2Y12受体抑制剂的推荐,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,For both revascularized and non-revas

16、cularized patients, there were similar proportional reductions of the primary endpoint with ticagrelor compared with clopidogrel (HR 0.86 vs. 0.85, interaction P=0.93) consistent with the overall trial.接受血运重建和非血运重建的患者，替

17、格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，主要终点事件降低的比例相似（HR 0.86 vs. 0.85, 交互P值=0.93），与总体研究一致。,PLATO研究患者中11,080例（59%）为NSTE-ACS患者，其中5581例接受替格瑞洛治疗，5499例接受氯吡格雷治疗。,P2Y12受体抑制剂的给药时机：尽早,无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格瑞洛或

18、氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂,双抗疗程：至少12个月,接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12个月（I，B）能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT

19、可维持12个月以上（Ⅱb，A）,指南强调：缩短DAPT研究入选患者类型局限，不能类推到ACS人群,目前缩短DAPT治疗时间的研究大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代DES，因此不能类推到ACS人群。,1.Byrne RA,et al.Am Heart J 2009;157:620-624.e2.2.Colombo A,et al.J Am Coll Cardiol 2014;64:2086–973.Feres F,et al

20、.JAMA. 2013;doi:10.1001/jama.2013.282183,4.Shiomi H,et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:343-354.5.Gwon HC,et al. Circulation. 2012;125:505-513,2017 中国NSTE-ACS指南：,,现有缩短DAPT治疗时间的研究,DAPT研究：植入冠脉支架患者延长DAPT疗程降低心血管事件，增加出血风险,

21、P<0.001HR=0.29(0.17-0.48),P<0.001HR=0.29(0.17-0.48),事件发生率（%）,P=0.001,事件发生率（%）,主要疗效终点：支架血栓和主要心脑血管事件,主要安全性终点：GUSTO中或重度出血,DAPT研究：国际性、多中心、随机、安慰剂对照研究，共纳入 25,682例植入冠脉支架的患者，患者在接受DAPT治疗（阿司匹林+噻吩吡啶类药物氯吡格雷或普拉格雷）12个月后，在阿司匹林

22、基础上随机接受噻吩吡啶类药物或安慰剂治疗18个月，研究主要有效性终点为患者接受DAPT第12~30个月时的支架血栓及MACCE风险（由死亡、心肌梗死、卒中复合组成），主要安全性终点为中度或重度出血。,Mauri L, et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2155-66,PEGASUS研究：探讨心梗史患者替格瑞洛延长双抗治疗疗效,年龄 >50岁入组前1-3年自发性心梗史 + 以下1个高危

23、因素年龄 ≥65 岁糖尿病，需接受药物治疗既往(>1年前)有二次自发性心梗冠脉造影证实多支冠脉病变慢性非终末期肾功能不全 (CrCl <60 mL/min),入选有MI病史的高缺血风险患者,PEGASUS研究设计,BID, 每天两次; CAD, 冠状动脉疾病; TIMI,心肌梗死溶栓试验,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,28,PEGASUS研究：有

24、MI病史的高危患者替格瑞洛60mg延长双抗疗程显著降低心血管事件风险,随机化后时间 (月),主要终点事件发生率（%）,主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,29,HR：风险比；ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；CI：置信区间,,16%,HR=0.84 95%CI 0.74-0.95,P=0.004,PEGASUS：有M

25、I病史的高危患者替格瑞洛60mg延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,,TIMI主要出血,TIMI轻微出血,致死性出血或颅内出血,颅内出血,致死性出血,P<0.001,P=0.47,P=0.31,P=1.00,P<0.001,（n=7050）,（n=7076）,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,30,2.30,1.06,1.18,0.36,0.7

26、1,0.60,0.61,0.47,0.25,0.26,PEGASUS DM亚组：替格瑞洛60mg 延长双抗治疗降低心梗合并DM患者心血管死亡风险,PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，随机给予替格瑞洛（90mg 或 60mg bid）或安慰剂。主要终点：主要不良心脏事件（MACE，包括CV死亡、MI、卒中）,3年累积事件发生率（%）,HR 0.74(0.55-0.99)P =0.043,HR 0.64(0.4

27、3-0.94)P =0.02,22%,34%,Bhatt DL，et al.J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 14;67(23):2732-40,PEGASUS CKD亚组：合并CKD患者延长双抗治疗获益显著,PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR<60 mL/min/1.73 m2 (n=4849),Magnani G, et al. European Heart Journal. 2016;37

28、:400–408,替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血风险这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比,随机后事件（月）,3年心血管死亡、心梗和卒中发生率（K-M%）,RRR19%,RRR22%,,新指南强调：提前终止抗血小板药物增加心血管事件风险,终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。,新指南对行非心脏手术患者

29、停药时间的推荐,指南明确提出：NSTE-ACS患者抗血小板治疗替格瑞洛较氯吡格雷更具优势,目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。PLATO研究中NSTE-ACS亚组主要有效

30、性终点发生率，替格瑞洛显著低于氯吡格雷，出血发生率相似。在中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，2 h的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，24 h的P2Y12反应单位＜240的患者比例为100%，而氯吡格雷组为75.9%。国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有效，2年随访无事件生存率达96.1%。,替格瑞洛直接作用、与P2Y12受体可逆结合,Schömig A. N

31、 Engl J Med 2009; 361:1108–1111.Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544,后羿研究：中国ACS患者中替格瑞洛较氯吡格雷快速、强效抑制血小板聚集,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，10

32、0mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030,,24h P2Y12 反应单位＜240 的患者比例：替格瑞洛为100%，氯吡格雷为75.9%,主要终点：心血管死亡/心肌梗死/

33、卒中,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件，且不增加主要出血,,17%,主要出血,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、

34、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,PLATO NSTE-ACS亚组：入选PLATO研究中11080例NSTE-ACS患者，随机分为替格瑞洛组（n=5581）和氯吡格雷组（n=5499）。主要疗效终点事件：1年心血管死亡/心肌梗死（包括无症状心梗）/卒

35、中复合终点；主要安全性终点：1年主要出血,国人研究：替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有效，2年随访无事件生存率达96.1%,该研究为回顾性研究，入选我国6家医院1970例在住院期间或出院随访期间接受至少1剂替格瑞洛治疗的ACS患者,其中74.5%的患者一直使用替格瑞洛.应用Kaplan-Meier法估算2年死亡、卒中和出血事件发生率。出血事件定义为包括所有具有明显临床征象的出血，以及经检查确认的脏器或腹膜后出血在内的全部出血事件。,替

36、格瑞洛治疗2年无事件生存曲线,随访时间（月）,2年无事件生存率（%）,96.1%,替格瑞洛治疗2年不良事件发生率,2年不良事件发生率（%）,1.5%,2.0%,2.3%,出血,卒中,死亡,王贺阳，韩雅玲等。中国循证心血管医学杂志，2015；7（4）：468-471,大禹研究：替格瑞洛用于中国ACS患者出血发生率低,大禹研究：前瞻性、多中心、IV期临床研究。在我国21个省或自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者。这些患者均在

37、阿司匹林治疗的基础上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mg/次，每日2次维持剂量治疗1年。主要终点：PLATO定义的出血事件发生率,ACS：急性冠脉综合征；CV：心血管；MI：心肌梗死,Data on file.,我国21个省、自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者,1年出血发生率,新指南对GPI的推荐：不建议早期常规使用,新指南首次专门就CABG围术期抗血小板管理进行推荐,新指南对抗凝治疗的推荐,新指南对需OAC治

38、疗患者的抗血小板治疗建议,对有OAC指征的患者（例如心房颤动CHA2DS2-VASC评分≥2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议OAC与抗血小板治疗联合使用（Ⅰ，C） 对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（24 h内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（Ⅱa，C） 不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（Ⅲ，C）,合并非瓣膜性房颤的NSTE-ACS患者的抗栓策略：根据缺血和出血风险，

39、选择适当的药物组合,特殊人群抗栓治疗推荐,老年：建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（I,C）。女性：住院期间和二级预防时，对于NSTE-ACS女性患者的药物治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险（I,B ）。糖尿病：无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗（I,C）。慢性肾脏疾病：与肾功能正常的患者治疗一样，建议应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征作适当的

40、剂量调整（I,B）。血小板减少症：在治疗时，若出现血小板减少到50%），建议立刻停止GPI和（或）肝素（I,C）。在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（I,C）。非心脏手术：应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS严重程度进行调整。,新指南对NSTE-ACS患者他汀治疗的推荐,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持（Ⅰ，A）对已接受中等剂

41、量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍≥1.8 mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL-C（Ⅱa，B）,LDL-C降低幅度和斑块的逆转呈正相关,Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症,针对亚洲人群，中等剂量的瑞舒伐他汀(1

42、0mg)即可显著增加脂质负荷大的斑块纤维帽厚度,Soeda T, et al. 2015 ACC POSTER1133M-15,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀40mg未在中国上市；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小

43、板 / 抗凝 / 他汀长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,新指南对生活方式改变和心脏康复的推荐,建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食)(I，A)应当考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高治疗的依从性(IIa, A)。包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询。建议NSTE-ACS患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估

44、。建议患者每周进行3次或3次以上、每次进行30min的规律运动。对于久坐的患者，应在充分评估运动风险后，强烈建议其开始进行低、中强度的锻炼。,二级预防的药物治疗：放宽了血压和血糖目标,降脂治疗：长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。降压治疗：舒张压目标值＜90mmHg(糖尿病患者＜85mmHg)(I,A)；收缩压目标值＜140mmHg(IIa,B)。降糖治疗：积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白＜7%(I,B)。一般原则是，心血管

45、病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格。,总结：2016 中国NSTE-ACS指南重要更新,NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断；推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血：个体化选择硝酸酯类、β受体阻滞剂、CCB、尼可地尔或ACEI抗血小板：尽早启