胃裸区三维断层灌注解剖研究及其在胃癌影像诊断中的应用.pdf

第一部分胃裸区的解剖形态学研究 研究目的：研究胃裸区的解剖形态学特征。通过观察防腐尸体的胃裸区多维断面解剖，明确胃裸区的腹膜反褶及边界，了解胃裸区内的组织结构，为进一步研究胃癌侵犯胃裸区的影像学特征提供解剖学理论和形态学基础。 材料和方法: 1．研究对象: 采用四川大学华西基础与法医学院解剖学教研室提供的成人防腐尸体标本，其中4具男尸，2具女尸。尸体在试验前经过选择，以确保符合试验要求，重要的是尸体死亡原因不为腹部疾病及无腹部手术病史，尸解中发现腹部有病变的尸体被排除。 2．断层解剖: 6具尸体在-20℃冰柜中冷冻5至7天后，用尸体断面切割机将3具尸体按层厚1cm切割成横断层面，2具尸体和1具尸体分别按层厚2cm切割成矢状和冠状层面。尸体断面经清洁后晾干，观察胃裸区的腹膜反褶和界限，并摄影保存。 3．间隙灌注: 用注射器将按一定比例混合的红色乳胶液小心注入2具横断尸体标本和1具矢状断层的胃裸区解剖间隙内。静置塑型。 4．动态解剖: 用动态分层解剖的方法对1具胃裸区的矢状断面标本进行逐层解剖、观察和摄影。 结果: 在胃底和贲门下方的胃后壁表面部分，有一处呈倒三角形、不为腹膜所覆盖的区域称为胃裸区。胃裸区的左侧和右侧边界均为胃膈韧带的腹膜反褶，其右侧紧邻网膜囊上隐窝，左侧为网膜囊脾隐窝。左侧膈下腹膜后间隙即位于胃的裸区部分和膈肌之间。 胃裸区断面出现在食道一胃的连接部，腹膜经胃反褶到膈肌形成胃膈韧带，下方再延续为左侧的胃胰韧带反褶，胃裸区断面大多数消失在肝十二指肠水平。 在横断层和矢状断层的尸体断面标本上，靠近胃底和贲门的区域，可以观察到胃裸区的两处腹膜反褶，即左、右侧界限。在经贲门的冠状断层标本上，则可以观察胃裸区的上、下边界的腹膜反褶。灌注进入胃裸区的红色乳胶清楚地显示了这些解剖间隙和腹膜反褶形成的韧带。 在胃的裸区和左侧膈肌之间的腹膜后间隙内，存在有胃的动、静脉血管(如：胃短动、静脉，胃左动、静脉贲门支等)，还有淋巴结，脂肪组织，以及筋膜结缔组织等结构。 结论: 近侧胃后方的裸区部分不为脏层腹膜覆盖，裸区与膈肌之间的解剖实质是属于腹膜后间隙，因此胃应归属于腹膜间位脏器。 第二部分胃癌侵犯胃裸区的CT表现及其解剖病理基础 目的:胃裸区(gastric bare area，GBA)为胃底贲门部及胃小弯近侧部分的胃后壁后方与胃膈韧带左、右层之间的无腹膜覆盖区，胃裸区部分的解剖实质是属于腹膜后间隙。本文旨在探讨胃癌侵犯胃裸区的CT表现和解剖病理基础。 材料与方法: 回顾性收集从2002年12月到2005年2月华西医院收治的120例经胃镜活检证实的近侧胃癌病例，其中56例经外科手术和病理解剖证实，肿瘤明显超出胃壁肌层，侵入到胃裸区范围内或者在胃裸区内形成肿瘤淋巴结转移，74例术前实施了化疗或者肿瘤未明显累及胃裸区范围的病例被排除。全部病例择期手术治疗，CT 检查与手术的间隔时间为3天至3周，平均8.7天。 CT定位扫描后，选择扫描范围从膈顶到肾脏下极，一次屏气完成扫描，强化时相选择静脉团注造影剂后70秒开始扫描。 影像观察包括：肿瘤的位置，特别是与胃裸区及其腹膜反褶之间的关系；肿瘤对胃壁及腔外侵犯的最大深度；不同显示层面的胃膈韧带和胃裸区邻近结构如左膈脚、左膈下脂垫和肝胃韧带等的改变；腹腔及胃裸区所属的左膈下腹膜后间隙淋巴结转移。 56例均实施了胃癌手术切除，以手术结果和病理学发现为金标准，将CT发现与病理组织学标本进行对照分析。 结果: 56例经外科手术和病理解剖证实，肿瘤明显超出胃壁肌层，侵入到胃裸区范围内或者在胃裸区内形成肿瘤淋巴结转移。 56例中，有46例表现为GBA内软组织肿块，10例表现为结节状淋巴结。 胃癌侵犯GBA病例的CT征象有：1．GBA增宽，胃壁与膈肌之间的薄层脂肪间隙中断或消失。2．GBA内可见不均匀强化的软组织密度肿块或类圆形淋巴结。3．左膈脚及胃膈韧带不规则增厚并与肿瘤分界不清。4．膈下腹膜后间隙其它转移性淋巴结肿大。 结论: 胃癌侵犯GBA有一定的CT表现特征。解剖位置和淋巴引流是PGC侵犯GBA的重要原因，并且可能与近侧胃癌的预后较差有关。 第三部分64排螺旋CT对胃癌淋巴结分期的评估 目的:在过去的三十年内，胃癌保持着恶性肿瘤相关死亡原因的前列水平，胃癌患者的死亡率较高，预后仍然没有得到较大的改善。各项临床研究的实施，极大地促进了临床治疗方案的完善和外科手术技术的提高。影响胃癌忠者的预后因素很多，其中最为重要的因素之一是胃癌淋巴结转移和手术时淋巴结清扫。本项研究的目的是，通过研究64排螺旋CT术前评估胃癌肿大淋巴结的有效性，以期为临床治疗方案的制定提供依据。 材料和方法:收集2006年6月至2007年1月，在华西医院普外科住院手术，且术前在放射科作64排CT检查的资料齐全的56例连续性胃癌病例。患者检查前肠道准备禁食6小时，至少口服清水1000 mL。增强扫描选用非离子型造影剂，用高压注射器经前臂静脉注入，造影剂流率为3 mL/s。 扫描技术参数为：螺旋准直64×0.625，pitch 0.98，层厚5.0 mm，层间距50. mm，电压120kV，电流250～320mAs，矩阵512×512，机架旋转时间0.75 s。横断图像重建层厚1～2mm，层间距为0.7mm；冠状和矢状图像重建层厚为3～5mm。 由两位高年资腹部影像诊断医师在不知道患者手术病理结果(胃癌已知，淋巴结大小、位置和分期未知)的情况下，对64排螺旋CT的横断层图象和MPR重建图象进行评估，设定胃周和胃外淋巴结短轴径≥5mm为肿大淋巴结，对淋巴结进行计数，并分别按GRGCS和UICC方法进行分期。记录两位医师观察一致的结果，意见分歧时通过讨论达成共识。 采用卡方检验评价不同的淋巴结分期法条件下，64排螺旋CT术前对胃癌肿大淋巴结的诊断准确性的差异，设定检验水准为0.05，p<0.05则认为有统计学意义。 结果: 56例胃癌，手术共清除淋巴结322枚，短轴径≥5mm的淋巴结共计256枚，这其中转移为阳性的淋巴结为210枚；64排螺旋CT扫描显示肿大(短轴径≥5mm)淋巴结240枚，其中病理证实为阳性淋巴结200枚，阴性40枚。64排螺旋CT扫描对全部短轴径≥5mm的淋巴结的显示率为94％(240/256)。在所有手术病理证实的阳性淋巴结210枚中，64排螺旋CT能够观察并检测出的百分率为95％(200/210)。 用64排螺旋CT对胃周和胃外淋巴结进行评估，胃壁旁组(1，2，3，4)和强化的血管旁组(7，9，11，14，15，16)的肿大淋巴结，CT显示率和准确率较高。采用GRGCS分期，CT对于N分期的敏感性分别为：NO为83％，N1为88％，N2为58％，N3为75％。采用UICC分期，CT对于N分期的敏感性分别为：NO为83％，N1为81％，N2为67％。 64排螺旋CT对于N分期的总体准确性，GRGCS方法为80％，UICC方法为77％。其中过度分期在GRGCS方法中的发生率为14％(8/56)，在UICC方法中的发生率为9％(5/56)；过低分期在GRGCS方法中的发生率为6％(3/56)，在UICC方法中的发生率为14％(8/56)。对于N分期，MDCT的两种方法之间没有明显差异(p>0.05)。 结论: 64排螺旋CT能够较为全面和准确地观察胃癌淋巴结的位置、形态和大小，对于N分期的总体准确性较高，对术前全面评估胃癌淋巴结转移状况具有重要临床价值。