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    • 简介:,,,黑白欧美时尚模板,HOMEPAGE,,2030,PART01,请输入内容,PART02,请输入内容,PART03,请输入内容,PART04,请输入内容,,CONTENTS,,,,,,请输入内容,PART01,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,01,02,03,YOURTITLEHERE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,01,02,03,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,INSIDEPAGE,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,ADDYOURTEXT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,,,,,,,,,HEREYOUCANENTERTHERELEVANTTEXTYOU,FORTOTHEPARTICIPANTSTOEXPLAINYOURPRODUCTORSERVICE,HEREYOUCANENTERTHERELEVANTTEXTYOU,FORTOTHEPARTICIPANTSTOEXPLAINYOURPRODUCTORSERVICE,HEREYOUCANENTERTHERELEVANTTEXTYOU,FORTOTHEPARTICIPANTSTOEXPLAINYOURPRODUCTORSERVICE,HEREYOUCANENTERTHERELEVANTTEXTYOU,FORTOTHEPARTICIPANTSTOEXPLAINYOURPRODUCTORSERVICE,,请输入内容,PART02,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,ADDYOURTITLE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,TEXTHERE,TEXTHERE,TEXTHERE,TEXTHERE,TEXTHERE,,,TEXTHERE,,TEXTHERE,TEXTHERE,TEXTHERE,,,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,,CLICKTOTITLE,CLICKHERETOADDATITLE,CLICKTOTITLE,CLICKHERETOADDATITLE,CLICKTOTITLE,CLICKHERETOADDATITLE,CLICKTOTITLE,CLICKHERETOADDATITLE,,,,,68,82,60,55,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,请输入内容,PART03,,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,2013,2014,2020,2030,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,TEXTHERE,TEXTHERE,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,01,02,03,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,,ADDYOURTITLE,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,请输入内容,PART03,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,TEXTHERE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,TEXTHERE,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLE,,,THANKYOU,
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    • 简介:亚洲欧洲,地形以高原、山地为主地势中部高四周低气候特征1、复杂多样2、大陆性3、季风,地形以平原为主地势中间低南北低气候特征1、温带2、海洋性3、温海地中,,第二节非洲,感受异地风情,,,,,非洲的经纬度位置,300N,300S,200W,50°E,,,,地中海,,,,苏伊士运河,直布罗陀海峡,,,非洲,,,南,,,非洲的海陆位置,红海,,非洲有54个国家,是国家最多的大洲,六大洲及国家数,埃及,,埃塞俄比亚,,利比里亚,二战前非洲独立的国家有哪几个,(一)海岸平直,2,1,3,1索马里半岛“非洲之角”,2马达加斯加岛非洲第一大岛,3几内亚湾非洲最大的海湾,,非洲的地形,,1000米以上,,200-1000米,,200米以下,,,,,德拉肯斯山脉,,低非洲,高非洲,,,南非高原,,埃塞俄比亚高原,,,刚果盆地,二高原大陆,高原大陆,西北部海拔2001000米撒哈拉沙漠、刚果盆地,东南部海拔10002000米埃塞俄比亚高原、东非高原、南非高原,项目方位海拔主要组成,地势东南向西北倾斜,高非洲,低非洲,东非大裂谷大地的伤疤,,,,,,,,,,,,,,大裂谷,东非大裂谷位于非洲东部,向北纵贯东非高原和埃塞俄比亚高原,总长达6400多千米。裂谷两侧多峭壁,谷底湖泊成串,是世界陆地上最大的裂谷带,被成为“大地的伤疤”。,,,尼罗河,,,刚果河,,,,,,,,,,,,,,,非洲的河流,,,,,赞比西河,,,请同学们闭上眼睛,现在我们乘飞机到非洲去感受一下非洲炎热干燥的气候。,“这里很热,一下飞机就感受到了,人来到这里,好像走进了庞大的烤炉。因为热,因为干燥,汗水都蒸发了,所以不出汗了;因为热,因为干燥,招待所的窗户都关得紧紧的,怕热浪冲进室内;因为热,因为干燥,面包的水分一出炉就蒸发掉了,用手从盆里拿面包,如不小心,面包就会散了;因为热,因为干燥,我们一位同志在洗玻璃杯子时划破了手指,血一流出伤口就凝固了”这是著名作家杜宣对非洲气候的描述。,赤道,北回归线,南回归线,,热带,非洲的气候,炎热的气候,“热带大陆”,为什么说非洲大陆是热带大陆,1、气温高非洲有一半以上地区终年炎热,95面积年平均气温在20℃以上,非洲各地降水差异情况如何对农牧业有什么影响,,2、干旱大陆,非洲约3/5的面积为干旱和半干旱区,因此有“干旱大陆”之称。,,(二)气候带南北对称,气候类型,非洲大陆的西岸,由赤道向两侧依次各有哪些气候类型,2讨论非洲气候带的分布有什么特点,回答热带雨林气候,热带草原气候,热带沙漠气候,地中海气候,结论非洲各气候带以赤道为对称轴,南北大致对称分布。,1、()(纬线)横贯非洲中部,()()(纬线)分别穿过其南部和北部。2、非洲绝大部分部分位于()(温度带)非洲平均气温在()以上,非洲气候特征之一是气温(),北半球七月份的炎热中心是()地区。3、非洲赤道附近、几内亚湾沿岸降水(),北回归线附近的()地区,降水()4、赤道附近的刚果盆地和几内亚湾沿岸是()气候类型,热带雨林南北两侧是()气候类型,南北回归线附近是()气候类型,非洲最北端、最南端分布的是()气候类型。,测测你自己,赤道,热带雨林,热带草原,热带沙漠气候,地中海,撒哈拉沙漠,多,撒哈拉沙漠,少,20℃,热带,高,南回归线,北回归线,非洲气候的特征一、气温高二、干旱面积广三、以赤道为对称轴,气候带大致南北对称。,矿产资源种类多,储量大。,连线题南非铬铁矿刚果民主共和国黄金利比里亚铜摩洛哥铝土赞比亚磷酸盐几内亚金刚石,,,连线题南非铬铁矿刚果民主共和国黄金利比里亚铜摩洛哥铝土赞比亚磷酸盐几内亚金刚石,,,,,,南非,,南非,几内亚,刚果民主共和国,赞比亚,,,,,,利比里亚,,摩洛哥,植物资源丰富,非洲主要农作物,玉米,棉花,咖啡,油橄榄,咖啡树,咖啡豆,枣椰树,油橄榄果,油棕果,油橄榄,油棕,动植物资源,大型的野生动物的种类和数量均居各大洲之首。,非洲的角马,富饶的大陆,为什么如此富饶的大陆却沦落,为今天世人所说的最贫穷的大陆呢,,亟待发展的经济,1、人口自然增长率最高。2、是世界上经济发展水平最低的大洲。(长期的殖民统治)3、科学技术水平落后。4、自然环境恶劣。,非洲经济落后的原因,人口、粮食与环境,人口增长过快,砍伐森林,开垦草原,过度放牧,土地肥力丧失,草场退化,沙漠面积扩大,2、长期遭受帝国主义、殖民主义的统治和剥削,农牧业生产落后,产量很低。小麦和稻米的产量不能自给,需要大量进口。,思考非洲应如何解决粮食、环境问题,人口粮食与环境问题,测评,1、根据非洲的地形,非洲被称为()A、热带大陆B、高原大陆C、平原大陆D、饥饿大陆,2、非洲大部分地处()A、温带B、寒带C、热带D、亚热带,B,C,,3、非洲需要进口的农产品有()A蔗糖、棉花B咖啡、可可C剑麻、棕榈油D小麦、稻米4、在太空中宇航员可以清晰地看到的“地球的伤痕”是()A尼罗河B东非裂谷带C中国的长城D马里亚纳海沟5、黑非洲经济落后的根本原因是()A自然条件恶劣B民族内部不团结C长期殖民统治的后果D自然灾害比较频繁6、非洲矿产资源中产量一向居世界首位的是()A石油、磷酸盐B磷酸盐、黄金C黄金、金刚石D石油、金刚石,C,B,D,C,目前非洲在发展经济上存在着哪三大问题,结合时代主题“建立和谐社会”,你认为非洲在今后发展上应该采取哪些措施,探索无边,快乐无限,,非洲是一片古老而又神奇的土地,以“非洲自然环境、风土人情”为题材,分组介绍非洲的位置、地形、资源、风土人情。大赛最后评出最佳导游和表现最好的小组,并给予一定的奖励。,超级导游PK大赛,
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    • 简介:耳鼻咽喉头颈外科罗庭,鼻科学,回顾,鼻NOSE分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。位于两侧面颅之间的腔隙,其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕,与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻,故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤。外鼻位于面部正中间,鼻腔被鼻中隔分为左右两个,鼻腔的前上部、两侧和后部共有4对鼻窦,分别为额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦。,1、萎缩性鼻炎,萎缩性鼻炎,定义为一种以鼻粘膜萎缩或退行性病变为其组织病理学特征的慢性炎症。发展缓慢,病程长,多见于女性、体质瘦弱者。本病特征为鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔大量结痂形成,严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。本病发达国家日益少见,发展中国家较多,贫困、边远山区相对较多,可能与营养不良、内分泌紊乱、不良卫生和生活习惯有关。,萎缩性鼻炎,病因1、原发性机制不明,考虑与微量元素缺乏或平衡有关,本病患者大多有免疫功能紊乱,故有学者提出本病可能是一种自身免疫性疾病。2、继发性病因明确①慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激鼻腔粘膜②高浓度有害粉尘、气体对鼻腔的持续刺激③多次或不当的鼻腔手术致鼻腔粘膜广泛损伤④特殊传染病,如结核、梅毒、麻风等对鼻腔粘膜的损害。,萎缩性鼻炎,病理早起粘膜仅呈慢性炎症改变,继而发展为进行性萎缩,表现为上皮变性、萎缩、粘膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎,血管腔缩小或闭塞,血供不良导致粘膜、腺体、骨质进一步萎缩、纤维化。,萎缩性鼻炎,症状1鼻塞鼻腔内脓痂阻塞,鼻粘膜感觉神经萎缩、感觉迟钝,引起矛盾性鼻塞。2鼻、咽干燥腺体萎缩、分泌减少。3鼻出血鼻粘膜变薄、干燥。4嗅觉丧失嗅区粘膜萎缩。5恶臭呼出特殊腐臭气味,脓痂的蛋白腐败分解所致,故又称“臭鼻症”。6头痛、头昏粘膜萎缩,调温、保湿功能减退。,萎缩性鼻炎,检查1、外鼻鼻梁宽平如鞍状。2、鼻腔检查鼻粘膜干燥、鼻腔宽大、鼻甲缩小、鼻腔内大量脓痂充塞。诊断及鉴别诊断应注意与鼻部特殊传染病如结核、梅毒、鼻硬结、鼻白喉等鉴别。,治疗,目前无特效疗法,多采用局部洗鼻全身综合治疗1鼻腔冲洗温热生理盐水或高锰酸钾溶液,清洁鼻腔,除去脓痂和臭味。2鼻内用药①滴鼻剂1复方薄荷樟脑石蜡油等滴鼻。②1链霉素滴鼻,抑制细菌生长。③1新斯的明涂抹粘膜,促进粘膜血管扩张。④50葡萄糖滴鼻,具有刺激粘膜腺体分泌的作用。3手术治疗主要是缩小鼻腔,以减少鼻腔通气量、减轻粘膜干燥及结痂形成。4全身治疗加强营养,改善环境。补充维生素A、B2,2、变应性鼻炎,,CONTENTS,临床定义,变应性鼻炎(AR),即过敏性鼻炎,是机体接触变应原后主要由IGE介导的鼻黏膜非感染性疾病。包含三个内容一是AR是鼻黏膜非感染性疾病,抗炎是本病治疗的主要措施;二是致病因素是变应原,提示控制环境和免疫治疗的合理性;三是本病特征是“主要”由IGE介导,考虑有非IGE介导的TH2反应存在的可能。,变应性鼻炎流行病学,AR是全球性健康问题国外报道1020,部分发达国家甚至高达30;国内缺乏全国性流行病学观察数据,部分中心城市初步观察数据510,估计全国患病人数在五千万以上。,变应性鼻炎对生活的影响,,,,,,,,患病率高HIGHPREVALENCE,损害生活质量IMPAIREDQUALITYOFLIFE,缺工缺课WORKANDSCHOOLABSENCE,影响睡眠IMPAIREDSLEEPING,影响学习IMPAIREDLEARNING,变应性鼻炎诱发多种疾病,,过敏性眼结膜炎,哮喘,鼻窦炎、鼻息肉,渗出性中耳炎,,变应性鼻炎与哮喘的相关性,,,,,变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性,儿童哮喘患者93有鼻炎成人哮喘患者58有鼻炎,变应性鼻炎与哮喘的相关性,,,一致性,都来源于内胚层都被覆假复层纤毛柱状上皮结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似,,,差异性,鼻粘膜上皮下丰富的血管,鼻塞气管富含平滑肌,支气管收缩,鼻与支气管组织学同源性,变应性鼻炎与哮喘的相关性,,免疫病理学相似性大量嗜酸粒细胞浸润,,不同点支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。,相同点嗜酸性粒细胞、肥大细胞等浸润,TH2细胞因子、趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。,,变应性鼻炎与哮喘的相关性,,鼻炎的有效治疗抗组胺药物和/或鼻内激素,,使运动诱发支气管收缩的反应减轻,使哮喘的症状改善,变应性鼻炎与哮喘的相关性,,变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘鼻后流涕(含炎性介质)后流入下气道,诱发支气管炎症反应鼻部炎性介质吸收入血,到达肺部,诱发支气管炎症反应因“鼻肺反射”,鼻粘膜刺激可引起支气管收缩,上下气道炎症联系的可能机制,病因变应原,,室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等,鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等,化妆品、油漆、汽油、酒精等,常见呼吸道变应原,,常见呼吸道变应原,常见呼吸道变应原,常见食入性过敏原,WWWTHEMEGALLERYCOM,分类与分度,,,根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎,根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习),将变应性鼻炎分为轻度和中重度,,,间歇性症状4D/周,或连续4周;持续性症状≥4D/周,且≥连续4周。,轻度症状较轻,对生活质量未产生影响;中重度症状明显或严重,对生活质量未产生影响。,WWWTHEMEGALLERYCOM,诊断,,体征常见鼻黏膜苍白、水肿,清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。,临床症状喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项),每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。,诊断,,皮肤点刺试验(SPT)使用标准化变应原试剂,在前臂掌侧皮肤点刺,20MIN后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照,阳性对照采用组胺,阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7D后进行。,WWWTHEMEGALLERYCOM,诊断,血清特异性IGE检测可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗,,避免接触变应原,外科治疗,免疫治疗,药物治疗,,,,,一,二,三,四,治疗,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗,,,,2糖皮质激素,3抗白三烯药,4色酮类药,5鼻内减充血剂,药物治疗,6鼻内抗胆碱能药物,7中药,1抗组胺药,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗药物治疗,1抗组胺药物,抗组胺药物推荐使用第二代或新型H1抗组胺药,对抑制喷嚏和流涕有显著作用。(氯雷他啶、咪唑斯汀等)疗程一般不少于2周。适应证轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎;与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中重度变应性鼻炎。,治疗药物治疗,2糖皮质激素,糖皮质激素可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。,治疗药物治疗,鼻内糖皮质激素正确使用方法,1轻轻摇匀喷瓶;2头微低下;3右手拿瓶喷左鼻孔,将瓶口刚好伸入鼻腔,稍微转向外侧壁,喷雾12次;4左手拿瓶喷右鼻孔,重复上述步骤;5喷鼻时避免用力吸气。,治疗药物治疗,3抗白三烯药物对变应性鼻炎和哮喘有效。(扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特等)4色酮类药物对缓解鼻部症状有一定效果,滴眼液对缓解眼部症状有效。,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗药物治疗,5鼻内减充血剂对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用,疗程应控制在7天以内。6鼻内抗胆碱能药物可有效抑制流涕。儿童和老年人的治疗原则与成人相同,但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。,WWWTHEMEGALLERYCOM,变应性鼻炎的阶梯治疗方案,,WWWTHEMEGALLERYCOM,,不同药物对鼻炎症状的作用比较,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗,,,,,,,,,,,,,,禁忌症,适应症,不良反应及处理,免疫治疗,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗免疫治疗,变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段,总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗,由具备资质的人员进行操作。适应证主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童(5岁以上)、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证①合并持续性哮喘(FEV1<预期值的85);②患者正在使用Β受体阻断剂;③合并其他免疫性疾病;④5岁以下儿童;⑤妊娠期妇女;⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性,或无法接受治疗方案。,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。表1变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。表1变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理,WWWTHEMEGALLERYCOM,病人出现药物过敏反应,立即通知医生,立即停药、平卧、吸氧,指挥抢救,皮下注射01肾上腺素抗过敏药物,建立静脉通路,密切观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化,过敏反应未缓解,过敏反应缓解,继续进行抗过敏、抗休克治疗,继续观察生命体征变化,至病情稳定,,,,,,,,,,,,,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗免疫治疗,免疫治疗面临的问题,1疗程较长一般需23年;2价格较高;3患者期望值较高,希望“根治”。4治疗可能会引起严重的并发症;5标准化变应原制剂品种较单一。,WWWTHEMEGALLERYCOM,治疗,,,1,鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好,影响生活质量;,,,2,鼻腔有明显的解剖学变异,伴有功能障碍;,,,3,合并慢性鼻鼻窦炎、鼻息肉,药物治疗效果不佳。,外科治疗,WWWTHEMEGALLERYCOM,过敏性鼻炎治疗方案和时机的选择,3、鼻息肉,鼻息肉,鼻息肉是鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性疾病,以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。病因和机理1、纤毛形态结构和功能障碍2、微环境变化的影响3、嗜酸细胞的作用4、细胞因子的作用,症状及体征1、鼻塞鼻息肉多为双侧发病,所以常表现为双侧鼻塞,并逐渐加重。重者呈闭塞性鼻音,睡眠打鼾。2、鼻溢液流粘液样或脓性涕。3、嗅觉功能障碍多有嗅觉减退或消失。,4、耳部症状当息肉或分泌物堵塞咽鼓管口时,可引起耳鸣和听力减退。5、继发鼻窦症状息肉常阻塞并妨碍鼻窦引流,继发鼻窦炎。6、局部检查鼻腔内可见单个或多个表面光滑、灰白色或淡红色如荔枝肉状半透明肿物,带蒂或广基,柔软,不易出血。,鼻息肉,并发症1、支气管哮喘资料证明约2030鼻息肉病病人发生哮喘病。2、鼻窦炎中鼻道与鼻窦粘膜连续或因窦口阻塞,易发生鼻窦炎。3、分泌性中耳炎息肉体积较大或并发鼻窦炎时压迫咽鼓管咽口或炎性刺激,导致咽鼓管功能障碍,发生分泌性中耳炎。,鼻息肉,诊断根据病史、局部检查、影像学检查较容易诊断。须与下列疾病鉴别1、上颌窦后鼻孔息肉原发于上颌窦,有细长蒂经上颌窦孔突出向后鼻孔,甚至鼻咽部。2、鼻腔内翻性乳头状瘤多为单侧发病,表面如多发性鼻息肉,但表面粗超不平,易出血,色灰白或淡红,可恶变。3、鼻咽纤维血管瘤好发于青春期男性,有鼻塞及反复鼻出血史。肿瘤原发于鼻咽与鼻后孔交界处,广基,色红,易出血,较硬,表面可见血管。,鼻息肉,4、鼻腔恶性肿瘤凡单侧进行性鼻塞,反复少量鼻出血或有血性脓涕,同侧上牙齿和面部麻木,局部检查鼻腔内有新生物等临床表现时,必须活检,明确诊断。5、鼻内脑膜脑膨出多发生于新生儿或幼儿,肿块多位于鼻腔顶、嗅裂或鼻中隔后上部。表面光滑、柔软、有弹性。可行颅底CT或MR扫描。怀疑本病勿活检。,鼻息肉,治疗1、药物治疗,主要为激素治疗1)局部糖皮质激素初发较小息肉,或鼻息肉手术前与手术后,局部应用吸入型糖皮质激素喷鼻剂。可持续应用23个月。2)口服激素治疗可口服强的松051MG/KG,共1014天,无需减量停药。,2、手术治疗多数鼻息肉,特别是多发和复发性息肉者,需手术治疗。治愈率可达8590。手术为针对症状的治疗,并非病因治疗,术后定期随访及综合治疗是治疗成功的关键。,上颌窦后鼻孔息肉,起源于上颌窦内,经上颌窦副孔或自然窦口突出并垂至后鼻孔鼻咽部的一种息肉样病变,与一般鼻腔、鼻窦息肉不同。多发与青少年。内镜检查证明息肉的根部可发源于上颌窦各壁,其中,源于上颌窦内侧壁多见。根部常为囊肿。临床表现单侧鼻腔阻塞。脱垂至鼻咽部且较大者可致双侧鼻塞。巨大者可影响软腭运动,致发音变化。前鼻镜检查见灰白色光滑中鼻道的息肉样物,柔软可移动,后鼻镜检查见息肉呈半透明、淡红色或灰白色。诊断根据病史、鼻内镜检查即可诊断。,上颌窦后鼻孔息肉,治疗以手术为主。经鼻内镜下切除鼻腔息肉后,开放上颌窦,清除息肉根部。上颌窦后鼻孔息肉有复发倾向,术后定期复查非常重要。,上颌窦后鼻孔息肉,4、鼻窦炎性疾病,鼻窦炎性疾病,鼻窦炎性疾病即鼻窦炎,是鼻窦粘膜的化脓性炎症。1、急性鼻窦炎继发于急性鼻炎。病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症,严重者可累及骨质、邻近器官或周围组织器官,引起严重并发症。2、慢性鼻窦炎多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致,可单侧、单窦发病,也可双侧、多窦发病。,,鼻窦的解剖特点窦口小,稍有狭窄或阻塞,即导致鼻窦通气引流障碍。鼻窦黏膜与鼻腔黏膜连续,鼻腔炎症常累及鼻窦。各窦口彼此比邻,一窦发病可累及他窦,现代观点认为前组筛窦炎是累及额窦和上颌窦的主要原因。上颌窦最大、窦口高、窦底低,故受累机会最多。,1急性鼻窦炎,定义多继发于急性鼻炎,病理改变主要为鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症,严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官,引起严重并发症。,急性鼻窦炎,病因1、全身因素过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等全身抵抗力降低。生活与工作环境不洁诱发本病。2、局部因素(1)鼻腔因素如急性或慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。阻塞窦口鼻道复合体,阻碍鼻窦的引流和通气而致鼻窦炎发生。,急性鼻窦炎,(2)邻近器官的感染病灶如扁桃体炎、腺样体炎等。此外上列尖牙或磨牙根尖感染等均可引起上颌窦炎症。(3)创伤性鼻窦外伤骨折或异物射入鼻窦,跳水不当,可将致病菌直接带入鼻窦。(4)医源性鼻腔填塞物过久,引起局部刺激、继发感染、妨碍窦口引流和通气。(5)气压损伤高空迅速下降,鼻腔炎性物吸入鼻窦。,急性鼻窦炎,致病菌多见化脓性球菌,如肺炎链球菌、溶血型链球菌等,其次是杆菌,如流感杆菌、变形杆菌等,此外,厌氧菌感染也较常见。临床上常为球菌与杆菌、需氧菌与厌氧菌的混合感染。病理与急性鼻炎相似,①卡他期鼻窦粘膜充血、肿胀、水肿,浆液性或粘液性分泌亢进。②化脓期卡他期加重,分泌物转为脓性。③并发症期炎症侵及骨质或经血扩散,引起骨髓炎等并发症。,急性鼻窦炎,临床表现1、全身症状常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎,原症状加重,出现畏寒、发热、食欲减退等。小儿可发生呕吐、腹泻等症状。2、局部症状(1)鼻塞多为患侧或双侧持续性鼻塞,因鼻粘膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。(2)脓涕大量脓性或粘脓性鼻涕,可带有少许血液。脓涕流入咽部和喉部,引起咽痒、恶心、咳嗽和咳痰。(3)头痛或局部疼痛最常见症状。一般而言前组鼻窦炎引起额部、颌面部痛,后组鼻窦炎常颅底或枕部痛。(4)嗅觉改变因鼻塞而出现嗅觉暂时减退或丧失。,急性鼻窦炎,各鼻窦头痛的特点1)急性上颌窦炎眶上额部痛,可能伴有同侧颌面部痛。晨起轻,午后重。2)急性筛窦炎头痛较轻,局限于内眦或鼻根部,也可放射至头顶,前组筛窦炎头痛与额窦炎相似,后组筛窦炎与蝶窦炎相似。3)急性额窦炎前额部周期性疼痛。晨起即感头痛,逐渐加重,午后开始减轻,晚间消失。4)急性蝶窦炎颅底或眼球深处钝痛,可引起枕部痛。早晨轻,午后重。,急性鼻窦炎,检查和诊断1、局部红肿和压痛急性上颌窦炎表现为颌面、下睑红肿和压痛;急性额窦炎表现额部红肿以及眶内上角压痛和额窦前壁叩痛。2、前鼻镜检查鼻粘膜充血、肿胀,尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量脓性鼻涕,后组鼻窦炎脓涕见于嗅裂。3、鼻内镜检查鼻粘膜麻醉和收缩后检查窦口形态、粘膜红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物来源等。4、影像学检查鼻窦CT扫描可清楚显示鼻窦粘膜增厚,脓性物蓄积、累及范围等。5、上颌窦穿刺冲洗即为诊断性穿刺。并发症近年来少见。,急性鼻窦炎,治疗原则根除病因,解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍,控制感染和预防并发症。1、全身治疗①一般治疗同上呼吸道感染和急性鼻炎。②足量抗生素,防止发生并发症或转为慢性。明确厌氧菌感染者应用替硝唑或甲硝唑。③对特异性体质者,必要时给以抗变态反应药物。④如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病应治疗。2、局部治疗鼻内用减充血剂和糖皮质激素。3、体位引流促进鼻窦内分泌物引流。4、物理治疗局部热敷、短波透热,红外线照射等,促进炎症消退。5、鼻腔冲洗生理盐水庆大霉素地塞米松或生理盐水甲硝唑地塞米松。每日12次。6、上颌窦穿刺冲洗用于治疗上颌窦炎。,急性鼻窦炎,上颌窦穿刺术应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。每周冲洗一次,。每次冲洗后可向窦内注入抗生素、替硝唑或甲硝唑溶液。操作方法1)鼻粘膜表面麻醉1麻黄碱棉片、1丁卡因棉片收缩麻醉下鼻甲及下鼻道。麻醉时间是1015MIN。进针部位下鼻道外侧壁、距下鼻甲前端约115厘米的下鼻甲附着处稍下的部位。该处骨壁最薄,易于穿透。2)穿刺入窦,针尖朝向下鼻道外侧壁,向同侧耳廓上缘,穿通骨壁,针入窦腔时有落空感。3)冲洗固定后,拔出针芯,冲洗。,急性鼻窦炎,上颌窦穿刺并发症1、面颊部皮下气肿或感染。2、眶内气肿或感染。3、翼腭窝感染4、气栓。针刺入较大血管,并注入空气。所以应注意1、进针部位和方向正确,用力要适中。2、切忌注入空气;3、注入生理盐水时,如遇较大阻力应停止。4、冲洗时应密切观察病人眼球及面颊部,如面颊部肿起,应停止。5、穿刺过程中病人出现昏厥等,应停止冲洗。6、拔出穿刺针后如出血不止,压迫穿刺部位。7、如疑气栓,病人置头低和左侧卧位。,2慢性鼻窦炎,多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致;可单侧或单窦发病,双侧或多窦发病极常见。病因病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似,病理粘膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、上皮鳞状化生以及息肉样变。临床表现1、全身症状轻重不等,较常见为精神不振、易倦、头痛、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。,慢性鼻窦炎,局部症状1)流脓涕主要症状,粘脓性或脓性。前组鼻窦炎,鼻涕从前鼻孔擤出,后组鼻窦炎,鼻涕经后鼻孔流入咽部。2)鼻塞是另一主要症状。由于鼻粘膜肿胀、鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成、鼻内分泌物较多或稠厚所致。3)头痛一般情况下无此症状,常为钝痛和闷痛。头痛常有下列特点①伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。②多有时间性或固定部位。③鼻内用减充血剂、蒸汽吸入等治疗后头痛缓解。4)嗅觉减退或消失多属暂时性,因鼻粘膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致。5)视功能障碍是本病的眶并发症之一。主要表现为视力减退或失明,多与后组筛窦和蝶窦炎有关,是炎症累及管段视神经和眶内所致。,慢性鼻窦炎,检查病史1、详细了解病史既往有急性鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、流脓涕症状。2、鼻腔检查鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚,中鼻甲肥大或息肉样变,中鼻道变窄、粘膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道,后组鼻窦炎者脓液位于嗅裂或鼻咽部。3、口腔和咽部检查牙源性上颌窦炎者同侧尖牙或磨牙可能存在病变。后组鼻窦炎者咽后壁可见脓液或干痂附着。4、影像学检查鼻窦CT扫描,可显示窦腔大小、形态以及窦内粘膜不同程度增厚、窦腔密度高、液平面或息肉阴影等。5、上颌窦穿刺冲洗通过穿刺冲洗了解窦内脓液的性质,并行脓液细菌培养和药物敏感试验选择有效抗生素。,慢性鼻窦炎,诊断根据上述病史和检查做出临床分型。1型单纯型慢性鼻窦炎2型慢性鼻窦炎伴鼻息肉3型多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。,慢性鼻窦炎,治疗1、鼻腔内应用减充血剂和糖皮质激素,改散鼻腔通气和引流。2、鼻腔冲洗可用生理盐水冲洗,2次/日,清除鼻腔内分泌物。3、上颌窦穿刺冲洗每周一次。4、鼻腔手术窦口鼻道复合体区域的阻塞的原因,必须手术矫正或切除。5、鼻窦手术保守治疗无效后选择鼻窦手术。1)传统的鼻窦手术方式,如上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、上颌窦鼻内开窗术、鼻外额窦根治术。2)功能性内窥镜鼻窦手术FESS包括钩突切除术、前组鼻窦开放术、以及上颌窦自然口、蝶窦口扩大术等。,
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      上传时间:2021-10-06
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    • 简介:黄体功能不足的诊断和治疗,,概述,黄体功能不足最早于1949被JONES描述。约510的育龄期妇女可能有过黄体功能不足的问题,在不孕妇女中其发生率可能达3060。黄体功能不足所引起的最基本的临床问题是不孕和反复流产。黄体功能不足是否能够作为一种独立的生殖内分泌疾病存在和定义现在还没有一种实用和精准的方法来明确诊断。生殖技术中黄体辅助支持的原理和应用问题。,概述,卵泡的发育是黄体形成的前体排卵后卵泡颗粒细胞发生黄素化而变成黄体中的“大黄体细胞”,卵泡膜细胞变成“小黄体细胞”。非妊娠周期的黄体的寿命是12天左右正常月经周期中黄体中期分泌的孕酮值低限是810NG/ML,每天分泌量约80100NG/ML。在IVF促排卵周期中黄体的支持成为常规。,小黄体细胞孕酮雄烯二酮睾酮,大黄体细胞孕酮雌激素,,,“黄体功能不足”的原因,大多是因为卵泡生长发育不良,颗粒细胞和卵泡膜细胞这些日后要变成黄体细胞的成分较少,继而孕酮分泌量不足。因为子宫内膜的问题造成孕酮的作用不佳,如子宫内膜上孕酮受体缺乏。一些宫腔内的炎症,如衣原体感染,可能会导致孕酮在子宫内膜上的作用不良。,生理性的黄体功能不足,当少女初潮刚发生时当妇女快要进入绝经期之前当产褥期月经刚刚复潮时当输卵管节育夹使用后在剧烈运动和精神压力下当节食和体重的改变时当生活习惯的改变时黄体功能不足是根据年龄和生理状态而经常发生波动的一种生理现象。,黄体功能不足的生理机制(1),孕酮分泌脉冲频率是与LH一致的。LH脉冲分泌的频率和幅度在黄体期LH的脉冲频率低而幅度高。这是孕酮对中枢的负反馈对GNRH生成的影响,是由内源性鸦片类活性肽调节的。卵泡早期LH分泌的频率增加,导致LH峰值的平均水平降低,继而黄体中期的LH活性降低,使得黄体期的孕酮脉冲幅度减低。如果在GNRH诱导卵泡期LH分泌频率增加,则可以造成黄体功能不足的现象。是IVF周期中黄体功能明显不足的主要原理。,,正常妇女卵泡期LH分泌脉冲,黄体功能不足妇女LH分泌脉冲,黄体功能不足的生理机制(2),,,ART周期黄体功能不足的生理机制,取卵术中卵母细胞卵丘复合物颗粒细胞的损失,卵巢大黄体细胞不足过高的雌激素水平产生的溶黄体作用GNRHA降调造成的垂体功能失调,LH分泌频率和幅度的改变,造成孕酮分泌不足,WUTTKE等描述了三种类型的黄体不足,下丘脑性黄体功能不足,LH分泌低下,基础孕酮值低下。大黄体细胞缺陷性的黄体功能不足,LH分泌正常,与LH脉冲相应的孕酮分泌也增加,但整个黄体期分泌的孕酮基础值较低。小细胞缺陷的黄体功能不足,对LH完全不反应。基础孕酮值相对较低为31NG/ML,对正常LH脉冲的刺激的反应也较差。,黄体功能不足的两阶段模式,连续的子宫内膜活检显示,黄体功能不足患者32显示黄体中期子宫内膜的发育不成熟,其中52在黄体晚期内膜变得正常,提示黄体中期的孕酮分泌不足可以逐步纠正。早期至中期的黄体功能不足可能因大黄体细胞的缺陷所致,随后当这类妇女的小黄体细胞对LH产生反应后,分泌的孕酮可能改善以前的不足。,黄体功能不足,自黄体功能不足作为一种疾病于1949年被描述以来,目前仍然没有找到精确的诊断标准,它因干扰着床导致的不孕和反复流产的致病机理仍然没有在临床上得到证实。,黄体功能的诊断,基础体温(BBT)测定,黄体期单次或多次血孕酮水平测定子宫内膜活检的病理学唾液游离孕酮值测定血浆子宫内膜蛋白测定B超测量排卵前卵泡直径、子宫内膜厚度测量血清泌乳素水平黄体分泌的松弛素和抑制素测定等。每种方法都不是真正意义上的精确和实用的金标准,且缺少对照研究的临床资料。从理论上来说,整个黄体期孕酮分泌的总量才是黄体功能不足的金标准。,黄体功能不足的诊断标准,1血清孕酮水平在LH峰值后第59天,单次测定孕酮值低于10NG/ML,或三次测定值低于30NG/ML。尿LH测定决定LH峰值的时间。2子宫内膜活检根据NOYES等的标准,在宫底部适当取材,根据下次月经往前推算或LH峰值计算,有2天以上的延迟者。,黄体功能不足治疗的药物选择,孕激素类黄体酮,地屈孕酮克罗米芬HCG溴隐停雌激素(雌二醇等),黄体功能不足的药物选择,黄体酮在基础体温升高的第3天,或尿LH峰值的第4天开始使用阴道或肛门用黄体酮栓剂25MG,每天2次。阴道胶冻(CRINONE890MG,每天1次。12525MG黄体酮油剂每天肌肉注射。口服的微粒化孕酮制剂100MG,每天3次。或地屈孕酮10MGBID或TID。如果和食物一起口服,吸收的效果会更好。如果妊娠,孕酮应继续维持约达12孕周。,黄体功能不足的药物选择,地屈孕酮(达芙通)与天然孕酮结构几乎相同;剂量10MGBID或TID,可于排卵后服用,直至孕3个月左右。与肌肉注射黄体酮和HCG的使用结果(持续妊娠率))比较无明显差异,黄体功能不足的药物选择,克罗米芬在周期第35天起50MG口服,共5天。对纠正黄体功能不足,克罗米芬的剂量不需要超过100MG/天。如果妊娠,孕酮的建黄体治疗是必不可少的。,黄体功能不足的药物选择,HCG有卵巢过度刺激的风险过去的报告认为其效果不如黄体酮每3天给2500U5000U的剂量就足够了在早孕期间很少用HCG来治疗黄体功能不足,而应以补充孕酮为主,黄体功能不足的药物选择,溴隐停只有当黄体功能不足由高泌乳素血症所导致时才有溴隐停的适应症。溴隐停125MG,每天2次。在使用溴隐停时如果发生妊娠,可以停药,但在没有确定妊娠以前,切忌随意减量或停药,黄体功能不足的药物选择,雌激素在使用GNRHA和FSH或HMG刺激卵巢的周期中,人们发现雌二醇和孕酮一同补充可能提高持续妊娠率,防止胚胎早期丢失。应用剂量可以在黄体期补充雌二醇2MG6MG/天,孕酮50100MG/天。,辅助生殖技术中的黄体支持治疗,在确定妊娠后,并非所有的妇女都需要孕酮的支持STOVALL等对188个IVF和GIFT周期的妇女,在停经4周时测定血清孕酮水平,如大于60NG/ML,则停止使用黄体酮,其血清孕酮值会持续高于30NG/ML,而不需要黄体支持。结果妊娠4周终止黄体支持治疗的妇女其活产率高于持续黄体支持治疗组。STELLING等评估了1322个HCG阳性的IVF和GIFT周期妇女,其中1056个周期在阳性后持续使用黄体酮,而另外266个周期在HCG测定阳性后停止使用,结果两者在生化妊娠率、临床妊娠率、持续妊娠率、自然流产率、和异位妊娠率等方面无差异。,辅助生殖技术中的黄体支持治疗,在药物剂型方面LICCIARDI随机临床研究发现,口服孕酮和肌肉注射孕酮虽然在取卵后7天的孕酮水平一样,但在胚胎种植率上有显著的差异,后者高于前者2倍。SAUCEDO等对两组不同剂型孕酮的IVF患者进行比较,阴道孕酮胶冻(CRINONE8)每天90MG和口服孕酮每天400MG和肌肉注射孕酮每天50MG,口服用药的临床妊娠率最低(P005)。LEIVINE等比较CRINONE8阴道胶冻每天90MG和口服微粒化的PRROMETRIUM每天100MG,血清孕酮水平在阴道胶冻组有显著升高,而且在单次剂量后能持续24小时的血浓度。CLICINELLI等比较了肌肉注射孕酮和阴道孕酮胶冻,发现血清孕酮浓度在肌肉注射组比阴道胶冻组明显升高,但子宫内膜中的孕酮水平在阴道胶冻组明显增高。因此不推荐在IVF周期单纯使用口服孕酮来健黄体治疗。,辅助生殖技术中的黄体支持治疗,IVF周期使用达芙通的临床效果比较ZAYEDFF2003SAUDIARABIA91例的前瞻性研究达芙通20MG/DHCG持续妊娠率178达芙通VS174HCGDOMITRZJ1999POLAND518例回顾性分析达芙通30MG/D黄体酮肌注持续妊娠率219达芙通VS205黄体酮,治疗的评估,如果治疗36个月临床疗效无改善增加黄体酮的剂量,可加用达芙通。改用克罗米芬黄体酮补充如果一对夫妇接受了对黄体功能不足的充分治疗达1012个周期仍未妊娠,肯定应该考虑改换其它治疗方案治疗效果的评估是子宫内膜的组织学检查,谢谢,
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    • 简介:麻醉深度监测与术中知晓预防,,病人最担心麻醉,失去记忆术中知晓术后疼痛术后恶心呕吐死亡,,ANESTHETICGOALS2006-2007ASA,避免术中知晓最佳的麻醉恢复质量维持理想的血液动力学避免术后神经认知功能障碍避免术后死亡率,,,美国大片-清醒,,,,外科医师治病麻醉医师保命无影灯下生命守护神,IFYOURPATIENTSASKYOUABOUTTHEMOVIEORAWARENESS,PLEASEREFERTOASA’SBROCHUREREGARDINGAWARENESSWWWASAHQORG/PATIENTEDUCATION/AWARENESSBROCHUREPDF,ANESTHESIA,THESTATEINWHICHAPATIENTISINSENSIBLETOTHETRAUMAOFSURGERY病人对外科手术的伤害性刺激不能感知的状态没有时间没有感觉没有记忆,PRYSROBERTSCBRJANESTH1987591341,麻醉成分1意识消失2镇痛3肌肉松弛4自主活动的抑制,监测伤害性刺激,躯体反应感觉疼痛体动呼吸反应自主反应血流动力学催汗反应出汗内分泌反应应激,,麻醉目的意识消失无回忆阻断伤害性刺激的反应,镇静药脑MDZAWARENESS硬膜外SPINALCORDS伤害性刺激体动反应↑↑镇痛药肌松药,,,,,,,,麻醉平衡,意识(CONSCIOUSNESS)人类大脑最大的奥秘和最高的成就,对意识给予统一、确切的科学定义十分困难不同的领域,对意识的理解是不同的,意识的定义,意识所涉及的是注意和短时记忆相结合的神经机制-诺贝尔奖获得者CRICK麻醉下意识的消失定义为清醒程度和脑的认知功能包括对环境的知觉、思考、注意和记忆等的可逆性改变-BONHOMME,麻醉下意识,定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态麻醉医生判断意识是否存在,通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应。例如,对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动使用了肌松药,会失去这种有目的的反应,术中知晓定义,在全麻下的外科手术中出现了意识状态CONSCIOUS并且在术后可以回忆RECALL起术中发生的与手术相关联的事情或事件,回忆RECALL,指病人能够提取RETRIEVE他存贮的记忆通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期间发生的事情或事件,或医生用规定的调查用语,经提示后引出术中知晓是一种主观性判断,存在假阳性和假阴性,术中知晓的发生率,USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查MULTICENTER19576例,25例013术中明确知晓46例023可能知晓1182例6术中做梦美国每年20,000,000例麻醉,013的知晓发生率,意味每年有26000例,每周有500例病人术中发生知晓,国内调查结果10,931例/25医院,术后2次随访知晓46例,041怀疑知晓47例,041做梦355例,319,外显记忆EXPLICITMEMORY,信息的获得和回忆需意识参与包含对信息的评价、比较、推理和加工回忆可以是有意的或不随意的但都在记忆的意识层面,麻醉下的外显记忆,反映听到或回忆起不良言语和感觉测定方法为直接测量回忆(RECALL)再认(RECOGNITION),内隐记忆IMPLICITMEMORY,指在不需要意识或有意回忆的情况下,个体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆,也没有下意识地提取这种记忆,但它却在特定任务的操作中表现出来开车游泳弹钢琴,麻醉下的内隐记忆,对术中事件无有意识的回忆对麻醉中的内隐记忆需要术后通过心理学的间接测量最常用的就是词干补笔(WORDSTEMCOMPLETION)测试,又称启动效应PRIMINGEFFECT提供内隐记忆存在的证据,记忆可以分类为外显记忆EXPLICITMEMORY内隐记忆IMPLICITMEMORY,临床研究中,知晓定义为“RECALL”限定为外显记忆,不包括内隐记忆不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件术中作梦也不认为是术中知晓,麻醉下的记忆的研究,麻醉下听觉是最后消失的感觉听觉是接受术中事件的最重要通道脑功能成像和神经电生理技术麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础,中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP),MLAEP是皮层事件相关电位(ERP)的早期波形发生时段早于记忆形成的时段不能反映记忆过程但与全麻状态下记忆的形成有联系是听觉的诱发反应而不是对声音的感知(需要认知和记忆过程参与)在一定麻醉深度时,试验对象意识丧失不能感受声音,但其对声音的反应还在因此MLAEP成为监测麻醉深度的可靠指标,ERP的P3和P300波,P3波代表着大脑对重复信号突然发生变化时的反应大脑不断将输入的外界刺激信号与一内在模板(代表单调重复的刺激方式)进行比较,如果发现输入信号发生变异,就有一个约1020ΜV的P3波产生这种反映对物种生存的意义十分重大,因为动物大脑不断接受单调的重复信号刺激,但却需要迅速对可能代表着某种危险或机遇的异常信号作出反应,长潜伏期听觉诱发电位(LLAEP),皮层事件相关电位(ERP,P3波)属LLAEP在志愿者研究镇静全麻下记忆与ERP的关系发现意识消失后,ERP的外源性成分N1波仍保持麻醉前水平不变镇静麻醉下给予听刺激(词汇),麻醉后心理学测试(词干补笔和PDP)的结果证实麻醉中确实接受了这个听刺激证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道传至大脑皮层,P3在学习与记忆研究中有重要意义,工作(短期)记忆的开始与P3波有密切的联系P3波是大脑对异常刺激的反应被大脑记住和没有被记住的材料在编码阶段的ERP反应是不同的P3波振幅增大代表记忆能力的增强P3波消失说明大脑皮层已不能对传入信息进行有意识的加工处理,麻醉中知晓严重并发症,POSTTRAUMATICSTRESSDISORDER30-50发生严重的情感和精神健康问题心理和行为异常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常精神症状可持续数月或数年严重精神/法医学问题已发展成为一个社会问题,一麻醉中知晓的发生率麻醉中知晓是指在全麻过程中病人有感知和记忆。麻醉中知晓的历史与麻醉学本身的历史一样长。1942年肌松剂引入临床后,麻醉中知晓的问题变得日益突出。因为在缺乏有效的意识水平监测的条件下,肌松剂的使用使得肌肉麻痹,而意识依然存在的病人无法通过体动向周围示意,加大了发现麻醉中知晓的困难。,二麻醉中知晓的判定要了解病人在麻醉过程中是否出现知晓,可以在术后问病人几个简单的问题1你睡着之前记住的最后一件事情是什么2你醒来后记住的第一件事是什么3你能记得在这两件事之间还发生了什么吗4手术中你做梦了吗这一调查应当成为麻醉师术后访视中的常规工作,有助于尽早发现和处理麻醉中知晓带来的问题。,在术中,发生麻醉知晓的病人大约有1040感到疼痛,疼痛是病人术中最难以忍受的痛苦经历。大部分病人术后的心理障碍持续较短时间,症状包括睡眠障碍、焦虑、害怕以后的手术中再出现类似的情况。大约2050的病人可能出现长时间的创伤后压力失调(POSTTRAUMATICSTRESSDISORDER,PTSD)。表现为反复做噩梦、焦虑、恐惧、易激惹、濒死感,害怕自己精神失常等。为什么有一部分病人出现PTSD,原因还不十分清楚。,三麻醉中知晓的原因1机械故障或使用错误麻醉气体挥发罐变空麻醉机泄漏静脉麻醉剂输注泵故障或设置错误静脉输注通道受阻或脱落由于使用现代复杂的麻醉设备,这种故障或错误时有发生。,2麻醉过浅是指通常意义下的麻醉不足,导致术中病人有意识、有回忆。对于一些特殊的手术病人如剖腹产病人、低血容量创伤病人或心脏储备较差的病人,麻醉师可能因顾及新生儿或患者本身的安全,而特意维持较浅的麻醉。有些情况下是因为希望病人快速苏醒,而过早地减浅麻醉造成的。,3肌松剂的应用麻醉中知晓的最主要的原因。伤害性刺激引起的体动反应起源于脊髓抑制伤害性刺激引起的体动反应,所需要的麻醉剂的浓度,高于产生意识消失和遗忘所需的麻醉剂浓度。所以在未使用肌松剂时,如及时发现体动反应并加深麻醉,可以避免大部分术中知晓的发生。,4全静脉麻醉比吸入性麻醉剂引起术中知晓率高原因在于药代动力学存在明显的个体差异,单凭给药剂量不能准确估计血药浓度。即使是使用靶控输注的方法,群体药代动力学基础上的参数应用于个体,实际的血药浓度也会有很大差别,而至今也没有实时监测血药浓度的方法。,5某些病人对麻醉剂的需要量增加,各类药物反应中均存在个体差别年龄、吸烟、长期使用阿片类药物、苯丙胺、镇静剂或酗酒,以前使用过全麻药物等,都可能导致达到意识消失所需的麻醉剂量增加。6维持适当的麻醉深度,需要适当的剂量和浓度的麻醉剂防止知晓和回忆所需的确切的麻醉剂浓度还不很清楚,特别是临床上通常复合应用多种麻醉剂。,四麻醉深度的定义麻醉深度的定义是随着麻醉学的发展而不断演变的。麻醉深度早期定义麻醉ANESTHESIA这个词最是希腊哲学家DISCORIDES在一世纪提出用来描述曼佗罗的止痛作用的。这个词在1771年的大不列颠百科全书中重新出现,被定义为感觉丧失PRIVATIONOFSENSES。,1993年KISSIN回顾了一系列研究,进一步提出麻醉是不同药物通过多方面的药理作用产生的。这些药理作用包括镇痛,抗焦虑,遗忘、意识消失、抑制手术刺激产生的躯体运动及心血管系统反应和应激激素的分泌。他认为即使麻醉是一种药物产生的,也应该认为是其在不同方面作用的结果。,记忆层次理论上的麻醉深度定义从认知的角度来讲,有两种程度的麻醉深度不足。第一个层次上的麻醉深度不足是指对麻醉中事件的形成了记忆,储存在大脑里,并且能够回想起来。这种记忆称为外显记忆(EXPLICITMEMORY),即对以往的经历有意图或有意识的回忆。麻醉中知晓一般都指的是这种程度上的麻醉深度不足。,第二个层次上的麻醉深度不足,是指麻醉中的听觉信息能够输入大脑,所形成的记忆不能够通过自觉回想提取出来,但可通过一些心理学诱导方法如催眠等挖掘出来。这种记忆称为内隐记忆(IMPLICITMEMORY),即过去的经历对行为或表现产生潜在的影响。,由此可见,麻醉深度的概念是不断发展和变化的,至今没有统一的定义。狭义的麻醉深度概念是意识消失。随着麻醉药物剂量的增加,意识呈逐级变化,表现为认知功能和对麻醉期间事件回忆的逐级变化。广义的麻醉深度概念还应包括镇痛和肌肉松弛,抑制伤害性刺激的心血管反应、抑制应激激素过度分泌等。,麻醉深度监测一直是人们关注的问题在早期麻醉过深麻药过量时有发生随着麻醉药和麻醉技术的发展肌松剂和麻醉性镇痛剂的应用临床体征已经不足以来判定麻醉的深度麻醉中知晓成为日益突出的问题,在高危的血流动力学不稳定的病人、心脏手术、急诊手术病人中麻醉中知晓的发生率较高。会给病人带来身体、心理、精神创伤。因此,重视全麻病人的麻醉深度监测,尽可能减少病人的术后精神创伤和认知功能障碍,是一个急待解决的问题。,五麻醉深度的监测指标如何判定全麻状态下病人的意识水平,一直是一个令人困扰的问题。迄今,人们以血压、心率、呼吸节律、骨骼肌反应、眼征、泪腺及汗腺的分泌等临床体征,作为监测麻醉深度的指标,但只是临床体征尚不足够。,,100806040200,BIS,024681012,戊硫代巴比妥诱导4MG/KG,TIMEMINUTES,,“血液动力学的反应和知晓的状态不一致”,1FLAISHONRETALRECOVERYOFCONSCIOUSNESSAFTERTHIOPENTALORPROPOFOLANESTHESIOLOGY1997863613619,血液动力学和意识,“戊硫代巴比妥或异丙酚麻醉后的意识恢复”1,应用临床体征判断麻醉深度时应注意以下几点1心血管系统的反应会因术中用药、原发疾病而有很大差别。所以要熟悉术中常用的各类药物对心血管系统的影响,减少误判。2由于肌松剂的使用,使许多临床体征都失去了应用价值3不同病人对麻醉剂和手术刺激的反应不尽相同。不同的临床体征在麻醉的不同阶段,应用价值不尽相同。4有些特殊的手术可能造成特殊的反应。,利用仪器监测麻醉深度理想的麻醉深度监测仪应具备以下几点①能灵敏而特异性反映记忆存在或缺失,意识存在或缺失;②无创,性能稳定;③实时监测数据;④使用方便;⑤受外界环境影响小。任何能够反映麻醉深度的指标,必须能够准确反映大脑意识的真实状态,这种指标方有临床意义。,多年来人们为找寻合适的麻醉深度监测方法而进行着不懈努力。人们曾经提出指端容积描记图、手指动脉压、皮肤电阻、眼球震颤、视网膜电流图、食道下段收缩性及额肌电等方法,但这些方法都不能直接地、特异性地反映中枢神经系统状态,都不能有效监测意识状态。BIS近年来的应用,已经成为全球公认的反映麻醉深度的成熟监测技术。,双频谱指数双频谱分析是在脑电功率谱分析的基础上开发的分析方法,产生的数量化参数称为双频指数(BISPECTRALINDEXBIS)。BIS是一个复合指数,范围从清醒的95100至脑电无活动时的0。较高的BIS值反映大脑皮层完整性良好,即清醒状态;当皮层的完整性下降,BIS值降低。BIS是目前脑电图监测中最准确的意识深度数量化参数。,图1A与BIS值相对应的临床指征摘自JOHANSENJW,SEBELPSDEVELOPMENTANDCLINICALAPPLICATIONOFELECTROENCEPHALOGRAPHICBISPECTRUMMONITORINGANESTHESIOLOGY931336,2000B随麻醉加深而变化的脑电图信号摘自MONITORINGLEVELOFCONSCIOUSNESSDURINGANESTHESIAANDSEDATIONNATICK,MA,ASPECTMEDICALSYSTEMS,2003,,,BIS与镇静程度和意识对异丙酚镇静下BIS监测的研究,发现镇静加深和苏醒阶段BIS与OAA/S评分均有较高的相关性,BIS对意识消失的预测概率达到了094099。KATOH等的研究发现BIS与呼气七氟烷的浓度及OAA/S评分有明显相关性(R091),伤害性刺激及镇痛药物对BIS的影响VERMON等在50例病人中应用不同剂量的异丙酚/阿芬太尼或异氟烷/阿芬太尼麻醉,观察病人对切皮刺激的反应。两组切皮无体动反应者的BIS值为55±8和63±10;有体动反应者BIS值分别为69±10和78±8。,与术中知晓相关的BIS研究澳大利亚进行了一项前瞻、双盲将BIS监测用于减少术中知晓的多中心研究。剖宫产、心脏手术、创伤病人的手术及支气管镜检查等知晓高发人群,一半病例采用BIS监测调控麻醉深度。手术后26小时、2436小时及30天后评价术中知晓的发生。结果对照组1238名患者中有11例发生术中知晓,BIS组1227名患者中2名出现知晓,BIS组知晓的发生率降低了82。,1EKMANA,ETALREDUCTIONINTHEINCIDENCEOFAWARENESSUSINGBISMONITORINGACTAANAESTHESIOLOGICASCANDINAVICA20044812062MYLESPS,ETALBISPECTRALINDEXMONITORINGTOPREVENTAWARENESSDURINGANAESTHESIATHEBAWARERANDOMISEDCONTROLLEDTRIALTHELANCET2004363175763,BIS对患者安全的益处降低知晓,降低术中知晓发生率1常规全麻P005,“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出,BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“,降低术中知晓发生率2高危患者P002,”应用肌松的全麻研究建议BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“,,,77,,82,,,,N7,826,N4,595,N1,238,N1,227,14CASES,2CASES,11CASES,2CASES,BAWARETRIAL,SAFE2TRIAL,临床麻醉应用的益处,操作,手术,使用肌松药的麻醉镇静的管理902127XUZP,ETALANESTHANALG200910847883,,,BISGUIDED4060N967ETAG0713MACN974各2例知晓(021)不支持BIS作为常规监测,BUNAWARE,,LASTYEARYOUMIGHTHAVEFACEDAPATIENTDEMANDINGADOAMONITORBEUSEDFORTHEIRANAESTHETICTHISYEARYOUMIGHTREASONABLYBEASKEDWHETHERYOUWILLBEUSINGANINHALATIONTECHNIQUEWITHANALARMSETAT07MAC,AFTERBAWAREANDBUNAWARE,WESHOULDNOTBAFRAID,BUTWESHOULDCERTAINLYBPREPARED,外显记忆与遗忘逆行性遗忘(RETROGRADEAMNESIA)不能回忆过去储存的信息顺行性遗忘(ANTEROGRADEAMNESIA)不能再储存新获得的信息,发生率12/1000严重的精神/法医学问题检查设备遗忘药物术前预防和浅麻醉时治疗术中有知晓危险状态时(困难气道)追加镇静药血液动力学不是麻醉满意与否的指标目前没有100敏感性和特异性预防知晓的监护仪监测呼末麻醉药浓度-至少07MAC肌松药可掩盖不满意麻醉提倡脑功能监护作为其他麻醉深度监护指标的辅助,小结,神经电生理指标,提供了相对客观的病人反馈指标脑功能的状态水平距理想指标还远有总比没有强,,谢谢,
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    • 简介:麻疹传播因素流行病学调查项目病例对照研究方案,中国疾控中心免疫规划中心2011年11月北京,主要内容,背景目的技术路线研究设计现场工作内容质量控制督导分工时间安排,2,研究背景,麻疹疾病负担重(儿童),传染性强有有效的疫苗可以预防通过建立群体免疫力来消除麻疹成为可能2012年全国消除麻疹目标无本土麻疹病毒传播、输入病例不引起持续传播中国2006~2012年全国消除麻疹行动计划麻疹疫苗免疫策略常规接种强化免疫针对8月~14岁儿童常规免疫接种率提高;20042009年27省2010全国强免其他加强监测/暴发控制/医院感染/风疹控制/健教,3,研究背景,2010年全国麻疹疫苗强化免疫后疫情大幅下降,但仍有麻疹病毒持续传播无免疫措施可覆盖8月、≥15岁病例凸显在传染病动力学分析基础上,可采取数学模型模拟不同控制措施的效果,4,强免后麻疹疫情高发,是因为8月14岁儿童接种率低还是“两头”人群易感者多仅维持现有的措施,尤其不对成人采取任何免疫措施可否实现消除麻疹,目的,主要目的分析不同年龄组人群麻疹免疫力/易感性现况现阶段仍存在麻疹易感/发病影响因素预测不同免疫策略对消除麻疹进程影响/作用次要目的流动人口感染麻疹、儿童麻疹疫苗漏种影响因素最终目的提出下阶段消除麻疹针对性的措施,5,技术路线,6,,麻疹传染病动力学分析,,麻疹传播因素病例对照研究,,麻疹传播因素流行病学调查项目,,不同地区流行周期性特点,不同地区病毒传播的相关性,不同地区/年龄别人群的发病/免疫情况,不同地区人群免疫力/易感性现况成人易感者的积累情况,,,,,,对成人采取不同免疫措施效果模型分析,初免月龄调整对小月龄发病影响,,07月龄感染发病因素,8月14岁感染发病因素疫苗漏种因素,15岁以上对麻疹易感因素感染发病影响因素,,,,,人口流动特征分析,对中国下一步消除麻疹策略提出建议常规免疫及其免疫程序成人组免疫策略,,,麻疹病例对照调查项目暨方案介绍,7,病例对照调查项目,项目设立2011年6月项目持续201120123合作方USCDC/WHO/CCDC,8,调查目的,主要目的在全国麻疹疫苗强化免疫后成人麻疹易感的影响因素成人及儿童麻疹感染发病的影响因素次要目的流动人口麻疹感染、儿童麻疹疫苗漏种影响因素,9,研究设计1,13配对,病例对照研究病例选择2011年12月~2012年11月发病的实验室诊断麻疹病例对照邻居对照,年龄组匹配调查地区分两类东部地区江苏、浙江、山东中西部地区河南、云南、甘肃样本量估算分年龄组(3个)分地区(2类),10,研究设计2,样本量估算不同年龄组设计不同;分地区估算07月、8月14岁13配对设计15岁以上成组病例对照设计,13调查,11,,,研究设计3,样本量共约4400人仅1500成人对照采血病例现住项目省所有实验室诊断麻疹病例8月龄150例2类地区300例8月14岁150例2类地区300例≧15岁250例2类地区500例对照每名病例匹配3名同社区、同年龄组对照调查时间一个流行年度(201112~201211)据实际情况,延长一个高发季节(201212~20135),12,研究设计4,病例定义据现行全国麻疹监测方案使用特异度高的病例定义疫苗相关病例病例/对照纳入、排除标准病例组纳入标准实验室诊断麻疹病例;现住于项目省;知情同意排除标准病例拒绝接受调查;确定为麻疹疫苗相关病例对照组纳入标准与病例同社区、年龄组;知情同意排除标准与病例同一住所;调查前3个月有发热伴出疹病史;拒绝接受调查(采集血标本),13,MONITORINGPROGRESSTOWARDSMEASLESELIMINATIONJWER,2010,8549490494,调查内容与方法,病例的确定与纳入麻疹疑似病例按全国麻疹监测方案个案调查、采血、IGM检测、病例分类,符合纳入标准,纳入本研究入选的麻疹病例入户个案调查入选对照,并入户调查与病例最近邻居开始询问,纳入对照15岁对照仅做个案调查≧15岁对照,个案调查采血标本,14,既有的常规工作,,,本次调查工作内容,对照的选择,15,平房(农村、城乡结合部)楼房为主的小区工厂、学校集体宿舍,现场操作手册,对照的选择,16,病例/对照现场需完成的调查内容,知情同意填写个案流行病学调查表(后详)采集血标本(15岁以上的对照)填写标本登记/送检表条形码使用记录现场调查全过程,17,现场工作1伦理考虑与知情同意,伦理考虑(中国CDC、WPRO伦理委员会审查)受试者收益检测麻疹IGG抗体、非现金礼物、传递知识受试者风险成人对照采血时刺针轻微疼痛;无其他风险保密严格保密隐私问题;信息仅用于本次调查的目的自愿性完全自愿决定是否参与;鼓励参与的原则知情同意,18,现场工作2个案访谈,19,现场工作3血标本采集,对15岁及以上对照采集07月龄婴儿及其母亲,20,现场工作31填写血标本登记/送检表,21,,现场工作32使用条形号码,使用目的识别标本归属的唯一确认号码替代手工书写的繁琐减少出现差错本调查只用于成人对照组确保调查表、采血管、血清保存管之间的一致性、唯一性,22,现场工作33五联条形码的使用,23,,现场工作4记录现场全过程,24,现场工作4感谢受访者,入户全过程保持礼貌、耐心访问介绍,赠予受访对象一份非现金礼物省级CDC统一购置统一标准,各地市不同,25,现场工作5现场调查资料核实整理,每一例入户调查完毕,相互审核完整性,签字确认主要调查员签字地市级及以上协助调查员签字县级协助专业人员装订及顺序每一例病例的问卷,同三个对照的问卷,及该组病例对照入户调查现场记录表装订在一起顺序病例对照1对照2对照3现场记录表,26,现场工作6调查资料录入,现场资料录入方式EPIDATA数据库录入内容个案调查表现场工作记录表现场资料录入负责单位省级CDC安排第一遍录入第二遍录入双录入后的核对,27,现场工作7血标本处理与送检,县级实验室分离血清A管血清ELISA方法,检测麻疹IGG抗体B管血清中国CDC保存条形码的使用防止粘贴错血清标本保存与运输血清标本暂存地市CDC,每个月送省级CDC保存省级CDC于2012年5月集中送国家麻疹实验室2012年12月集中送国家麻疹实验室血标本检测国家麻疹实验室承担统一检测人员、试剂,集中检测,28,现场工作8数据分析方案,0~7月、8月~14岁组麻疹病毒传播影响因素13配对的病例对照分析≧15岁组麻疹病毒易感性和病毒传播影响因素分析病例与抗体阳性对照比较分析易感影响因素病例与抗体阴性对照比较分析感染发病影响因素流动人口对麻疹病毒传播影响分析麻疹疫苗未种原因分析,29,质量控制1,项目实施前项目联系人制度预调查测试问卷、改进方案(11月911日)培训国家级省级每一组病例与对照的调查,必须由经过统一、专门培训的调查员承担,原则上为地市级或以上逐省确认采血器材统一供应实施过程省级现场指导回访、交互检查问卷并签字双录入核对、抽查血清管条形码的使用,30,质量控制2,实验室检测过程统一试剂、统一检测数据分析阶段业务专业人员统计专业人员,31,项目督导,国家级定期督导;联合(国际组织)督导中期督导、项目总结督导,32,组织分工,中国CDC经费支持项目设计、组织实施、督导、实验室检测、分析与报告项目联系人马超省级CDC项目联系人每省1人全省工作的组织实施、质控地市级CDC工作协调;实施现场调查;标本储存、运送县级CDC常规监测工作;协调与配合现场调查,33,时间安排,34,准备阶段2011年6~10月方案设计与论证,通过伦理学审查。2011年11月上旬召开国家级项目启动会暨培训班,进行预调查并进一步完善调查实施方案、调查表和工作手册。2011年11月中下旬印发调整后的调查表格等材料;省级购置并分发采样器材;省级召开启动会并培训督导、调查人员,做好其他必要的准备工作。现场调查2011年12月~2012年11月(根据实际情况决定是否延长调查到2013年5月),开展现场调查、数据录入等工作。实验室检测2012年6月对第一批对照组血清标本进行实验室检测。2012年12月(2013年6月)完成剩余对照组血清标本的实验室检测。数据分析与总结2012年6月进行数据核对、预分析,启动调查报告的撰写并形成初稿框架。2013年2~4月完成最终调查报告。,麻疹病例对照调查与常规麻疹监测,病例的确定与纳入麻疹疑似病例按全国麻疹监测方案个案调查、采血、IGM检测、病例分类,符合纳入标准,纳入本研究入选的麻疹病例入户个案调查入选对照,并入户调查与病例最近邻居开始询问,纳入对照15岁对照仅做个案调查≧15岁对照,个案调查采血标本,35,既有的常规工作,,,本次调查工作内容,现场操作手册,现场工作程序各级职责确定确定调查对象病例开展现场调查一组病例的调查人员组成经培训的调查员必须在现场负责带齐相应材料病例入户调查选择对照此为决定性、关键性一步采血标本填写现场工作记录单血清分离、运送调查表整理、装订,定期报送,36,,37,,,谢谢,
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    • 简介:,,,,,,,,,,凶恶残忍,狼心狗肺如狼似虎引狼入室与狼共舞鬼哭狼嚎狼狈不堪声名狼藉狼狈为奸,()的狼,()的鹿,贪婪而凶残,美丽而善良,和,鹿和狼的故事,授课教师王芳,松杉()郁生()勃勃面目全()一命()呼难逃()运生态()难美丽(凶恶残喘祸首,填一填,葱,机,非,,呜,,厄,灾,善,良,残,忍,苟,,延,罪,魁,一、字词考察,葱郁,生机勃勃,充满生命力、活力。,难逃厄运,事物的样子改变得很厉害(多含贬义)。,葱茏,指植物生长茂盛。,难以逃脱不好的命运。,苟延残喘,勉强拖延一口没断的气,比喻勉强维持生存,近义词苟且偷生。,面目全非,承载(ZǍI),托着物体,承受它的重量。,罪魁祸首,作恶犯罪的首要分子。,相悖(BÈI),相互违背,相反。,词语积累,近反义词,近义词葱郁葱葱毙命丧命相悖相反凶恶残忍凶狠残暴反义词保护破坏错误正确控制放任,一、用自己喜欢的方式阅读课文,完成下面问题,课文讲了一件什么事(小组讨论)()世纪初,美国亚里桑那州北部的生机勃勃,只鹿出没林间,是鹿的大敌,美国()总统决定由政府雇猎人去消灭狼,森林中的鹿成了,大量繁殖,()只鹿开始啃食树皮,植被。结果森林中的植被吃光了,鹿大量死亡,疾病流行,()的森林中只剩下不到()只病鹿在()。,二、课文讲了一个什么故事,()世纪初,美国亚里桑那州北部的生机勃勃,只鹿出没林间,是鹿的大敌,美国()总统决定由政府雇猎人去消灭狼,森林中的鹿成了,大量繁殖,()只鹿开始啃食树皮,植被。结果森林中的植被吃光了,鹿大量死亡,疾病流行,()的森林中只剩下不到()只病鹿在()。,,,20,凯巴伯森林,四千,狼,罗斯福,,枯黄,宠儿,十万,,八千,苟延残喘,,,,,,,,,,,,凯巴伯森林,,葱郁,,指植物生长茂盛。,生机勃勃,充满生命力、活力。,,西奥多罗斯福(18581919),美国军事家、政治家,美国第26任总统。因成功调停日俄战争而获得1906年的诺贝尔和平奖。,,,三、罗斯福为保护鹿采取了哪些保护措施,他宣布凯巴伯森林为全国狩猎保护区,并决定由政府雇请猎人到那里消灭狼。,②,四下令后狼和鹿发生什么变化,狼,枪声在森林中回荡。在猎人冰冷的枪口下,狼接连发出惨叫,一命呜呼。经过25年的猎捕,有数千只狼先后毙命。,四下令后狼和鹿发生什么变化,鹿,①有四千只左右的鹿在林间出没②得到保护的鹿成了凯巴伯森林中的“宠儿”。③十万多只鹿在森林中东啃西啃,灌木丛吃光了就啃食小树,小树吃光后又啃食大树的树皮一切能被鹿吃的食物都难逃厄运。④到1942年,整个凯巴伯森林中只剩下不到八千只病鹿在苟延残喘。,,宠儿,很受宠爱,难逃厄运,难以逃脱不好的命运。,苟延残喘,勉强拖延一口没断的气,比喻勉强维持生存。,五、鹿群的变化,(20世纪)四千只左右→,,(25年后)十万只,,(20世纪初)四千只左右,→,(两年后)四万只,↓,↓,(1942年)八千只,健康的鹿,↓,苟延残喘的病鹿,1、是什么原因使森林“宠儿”(鹿)造成这样的结果,1、饥饿造成大量鹿死亡,2、疾病流行,无数只鹿消失了踪影,,2、凯巴伯森林遭到了严重的破坏,它的罪魁祸首竟然是被看作美丽、善良化身的鹿。森林的毁灭和鹿有什么联系呢,狼吃鹿看起来有些残忍,却维护着鹿群的种群稳定。这是因为,狼吃掉一些鹿后,就可以将森林中鹿的总数控制在一个合理的范围,森林也就不会被鹿群糟蹋得面目全非。同时,狼吃掉的多数是病鹿,又有效地控制了疾病对鹿群的威胁。,2、罗斯福下决心要保护的鹿,一旦数量超过森林可以承载的限度,就会破坏森林生态系统的稳定,给森林带来巨大的生态灾难。也就是说,过多的鹿会成为毁灭森林的罪魁祸首。,罪魁祸首,作恶犯罪的首要分子。,狼,鹿,猎人,,狼,鹿,现在凯巴伯森林的生态系统糟到了破坏鹿大量的的繁殖,使森林遭到了不可弥补的破坏。,如果森林里的狼被消灭了,那会是什么情景呢,美丽善良,凶恶残忍,人的心目中,美丽善良,凶恶残忍,森林的心目中,,,,总统阁下,一只狼(鹿)2011年月日,③,课文告诉我们的道理,生态的“舞台”上,每一种生物都有自己的角色。森林中既需要鹿,也需要狼。仅仅根据人类自身的片面认识,去判定动物的善恶益害,有时会犯严重的错误。,生活在同一地球上的不同生物之间是相互制约、相互联系的。人们必须尊重动物乃至整个生物界中的这种相互关系。,,,“引狼入室”,美国政府为了挽救护鹿灭狼带来的恶果,于上世纪70年代制定了“引狼入室”的计划。而当时该计划遭到了一些人的反对未及时实施。随着人们对环境意识的提高,“引狼入室”计划终于在1995年得到实施。当年美国从加拿大运来首批野狼放生到落基山中,从此,凯巴伯森林又焕发出勃勃生机。,请你给凯巴伯森林设计一块警示牌。,(围绕保护环境、保护森林、保护动物等),作业把故事复述下来,讲给你的家人、朋友听。,尊重动物,尊重自然,也就是尊重自己。,,,
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    • 简介:鹅口疮及疱疹性口炎的预防及护理,儿科,学时目标,1了解小儿鹅口疮及疱疹性口炎解剖生理特点2比较两种不同的口炎的临床特点3掌握鹅口疮及疱疹性口炎的预防及护理内容,鹅口疮及疱疹性口炎,口腔粘膜的炎症、婴幼儿多见、单独发病或继发、机体抵抗力下降时易发病。,常见口腔炎一、鹅口疮二、疱疹性口炎,,一、鹅口疮(雪口病)1白色链珠菌感染所致。营养不了、腹泻、长期用广谱抗生素或激素、奶具及奶头污染等。2多见于新生儿3临床表现口腔粘膜白色或灰白色乳凝块状物症状、体征无痛、不留涎、不影响吃奶。4治疗局部清晰2碳酸氢钠液。涂药10~20万U/ML制霉菌素鱼肝油。,,二、疱疹性口炎1单纯疱疹病毒引起。2多见于1~3岁小儿,传染性强。3临床表现症状、体征疼痛、流涎、拒食、烦躁、发热、頜下淋巴结巴肿大。口腔粘膜散在或成簇小疱疹溃疡覆盖黄白色纤维素性渗出物。4治疗局部清洗3过氧化氢、01利凡诺液涂药锡类散、冰硼散、疱疹净膏25~5金霉素鱼肝油。,,四、鹅口疮及疱疹性口炎的护理(一)常见护理诊断1口腔粘膜改变与感染有关。2疼痛与口腔粘膜炎症有关。3体温过高与感染有关。4知识缺乏家长缺乏口炎预防及护理知识。,,(二)护理措施1做好口腔护理(1)鼓励多饮水(2)进食后漱口(3)对流涎者,及时清除流出物。2正确涂药3饮食护理4食具专用5检测体温6健康教育,,2正确涂药(1)清洗口腔。(2)将纱布或干棉球放在颊粘膜腮腺管口。(3)用干棉球将病变粘膜吸干净。(4)涂药后嘱患儿闭口10分钟。(5)去除隔离唾液的纱布或棉球。(6)不可立即漱口、饮水或进食。(7)涂药事,动作要轻、快、准。,,3饮食护理(1)供给高热量、高蛋白、含丰富维生素的温凉流质或半流质。(2)疼痛影响进食者,进食前局部涂2利多卡因。(3)避免摄入刺激性食物。(4)注意色香味调配,以引起食欲。(5)对不能进食者,应给予肠道外营养,哺乳儿将乳汁挤出来用滴管或勺喂哺。,
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    • 简介:2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,桂林山水歌,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,教学目标,知识目标有感情地朗读课文,学习文中的生字、词。情感目标了解桂林山水的特点,从而培养热爱祖国锦绣河山的情操,陶冶爱美情趣。能力目标学习作者细致观察和具体形象地描写景物的方法,培养学生的观察、想象、理解、表达能力。,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,作者简介,现代著名革命诗人、剧作家。1924年生,山东峄县人。15岁参加抗日救国运动。16岁到延安,入鲁迅艺术学院文学系学习。17岁入党。1945年,他和丁毅执笔集体创作我国第一部新歌剧白毛女,获1951年斯大林文学奖。这是我国新歌剧发展的里程碑,作品生动地表现出“旧社会把人逼成鬼,新社会把鬼变成人”这一深刻的主题。历任中国作家协会和戏剧家协会理事、文化部副部长等职务。建国后,写了回延安放声歌唱三门峡歌十月颂歌雷锋之歌西去列车的窗口中国的十月八一之歌等有名的诗篇。,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,导入新课,“桂林山水甲天下。”桂林的山,桂林的水,桂林的迷蒙云雾,桂林的绿树红花优美如画,山水如歌,让我们共同欣赏、聆听,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,整体感知,1.初读诗歌,体会其中蕴含的作者的思想感情,说说自己的感受。提示桂林山水如诗如画、美不胜收;山水相依,自然和谐;山环水绕,令人陶醉,富有浪漫主义的传奇色彩2.梳理诗歌结构明确第一部分从开头至“歌中歌山山应我响回声”,是对桂林山水和城市特点的概括。第二部分从“招手相问老人山“至”使我青春永不老“,联系个人感受以抒发对桂林山水的挚情。第三部分从“七星岩去赴神仙会”至最后,概括了桂林山水从历史到现实的巨大变化,表达了对祖国美好河山的歌颂。,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,整体感知,概括桂林山水歌的内容。这既是一篇优美的山水诗,又是一曲深情的祖国颂。作者紧扣桂林山水的特点,叙述了桂林山水的秀丽多姿。,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,探究赏析,观赏桂林的山1.桂林的山与别处的山有什么不同,有哪些显著的特点特点之一“奇”,课文从两方面描写一是“拔地而起,各不相连”,二是“奇峰罗列,形态万千”;特点之二“秀”,课文打了两个比方“像翠绿的屏障,像新生的竹笋”,写出“秀”的表现;特点之三“险”,课文用“危峰兀立,怪石嶙峋”概括了这一特点,并用“好像一不小心就会栽下来”的感觉,突出了桂林山的“险”。2.练习朗读,读出桂林山的奇、秀、险,读出对桂林山的喜爱之情。,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,探究赏析,观赏漓江的水1.漓江的水与别处的水有什么不同,有哪些突出的特点特点之一“静”,从感觉上突出了漓江水的“静”;特点之二“清”,从视觉上突出了漓江水的“清”;特点之三“绿”,从色彩和品质上突出了漓江水的“绿”和“纯”。2.练习朗读,读出桂林水的静、清、绿,读出对桂林水的喜爱之情。,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,积累迁移,1.课文第二、三、四自然段的内容和开头的“桂林山水甲天下”有什么关系第一段总的说人们赞美“桂林山水甲天下”,引起我们对桂林山水的向往,急于阅读下文。后三段讲作者荡舟漓江看到的景色。第二、三两段分别描述漓江的水,桂林的山,使读者对那里的山和水有深切的感受。第四段则将桂林的山和水联系起来,使我们读了在头脑中形成连绵不断的活动画面,深深感到桂林山水的确是天下第一。2.朗读课文第四自然段,想象“这样的山围绕着这样的水,这样的水倒映着这样的山”是怎样一种景象,体会“舟行碧波上,人在画中游”的感觉,然后用自己的话说一说。,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,布置作业,1.这首诗从“桂林山水甲天下”写起,结束于“桂林山水满天下”。两句诗虽然仅有一字之差,但意境却大不相同。作者为什么用“满”字替换“甲”字呢谈谈你的理解2.积累诗歌中的优美句子,并加以背诵。,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,板书设计,桂林山水歌贺敬之山奇、秀、险甲天下水静、清、绿,2021/10/4,该课件由【语文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,谢谢大家,
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    • 简介:阀澈朗寥燃蕊杏柑姓疼相殆抵朽胜裸惟们煽炎凶饿汁嫉紊泰根窍窄殿社握高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,引言,高血壓自我健康管理包含飲食、運動、及健康生活型態三大方向。飲食是改善高血壓的重要部分,並提供飲食方式來改善高血壓。,荧寄瓮瓶掣巷胞篮穴旭逮状蕾葬绰淄芥证问举穷四槽盘绥拾玻契穿织乞稿高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,單元內容,高血壓患者要怎麼吃才健康調味料的使用調味料的代換如何選擇外食要不要喝酒呢拒酒絕招訂定我的飲食計畫,絮插察盐汰系牡住贺远寄念凝孪贰乍匈厂藏耳榷晶得租冬匹岩故扛抚嚼汇高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,飲食大挑戰,夯霉澳那檀夯稼蛾菜奥祟辆鼎脏麓变鳃搓倒陆垢硫渭切詹倡因笔冶锄嘛昭高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,毅堤颐悍砍婉袖卓熔晋标嫁潘泥斜筹邵互临婪侄属杂傈吱革踞篓课杖邑炼高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,对寺哪薯奏词恐企虑突带益锗扎缎亚槛顺榷霸藕串妥布鹊忙尺糠所溜骡晌高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,高血壓患者要怎麼吃才健康,高血壓的飲食方式必須合乎均衡飲食及「三少二多」的原則。有了這個原則,你會更健康喔,峰况钓者傈嫂吧水板涧留辜拒暑惊群者忧支确孵神援聋屁操状唤锚畔宫豢高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,「三少二多」的原則,侗零娶铝肾讶瘟跨耳快高专眩榨翠滩岸特脚安蚀押逃弓汹罢况妊妨屹称锅高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,調味六訣,份烙伸筷盏怠秀炯响剐贪些炔俊娜彻昨敞瘁谩傅劝钨宋自匣跺福牙运榔谎高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,調味料的使用,原味食物魚貝類、藻類、蔬菜等。酸味調味料新鮮檸檬汁、鳳梨、蕃茄、柳丁等。辛香料肉桂、花椒、月桂葉、蒔蘿草等。,韭读藕而氮佑号康蜂杭雹轰孔镇奴唉冉脑转兰原悯芥豹炭灰摇焕呈蛀郊愧高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,調味料的代換,調味料份量換算一茶匙鹽=5公克食鹽=5CC=約2000毫克鈉,筹整羽供键旷琶枯蓬冻型焚鞍略凳折吞邢楔蛤炒隔善袖簿姥荡粉煽咒酷振高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,調味料的代換,大蚌苫东几幌跑饥闽傍软垂甩闺违穷摘滨顷意泪嘱龄么磅招苛咏舞钢才竞高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,如何選擇外食1,辫锭启刑燃蹿航鬃炬蔑叭靡翰蚁迪虑好因瑰蛋名责醋究搅据帆奄卉心翱将高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,如何選擇外食2,仕剖巧龄笨涅巡悬牵像畅霖告错羌桑解糊顶茸路楼漾伦址注认分胞柜稼电高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,如何選擇外食3,讼犬疹杏莱狂善胃涸依价里尼壮戌火炽纠骄森了惹晨遮俘氰挽力抽煞奄瓦高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,如何選擇外食4,栽析吧喳渔择啊统湍绊堆唇壕褐饲活往迷疲氰驰尧幼抱鄙锰泅闷了摄房何高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,如何選擇外食5,俩胆牟射戏驮施泪徊殴灶疙俩传眶氰侥旗满骑详寺幅吐柄俐息芹揖扇骋锦高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,要不要喝酒呢,嗅紧莲寇强溅妮玲杏惦殿腐殴琴蚤蛋伸扒雇臃咒搀侮耻斧莆吩筑虏颈年填高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,拒酒五大招數,沾事妒悟攒湍刽狭柳掳比现睫敷锥挖柴悼犀讯康里锭蝎伯佃瑞乱廓跋贵余高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,訂定我的飲食計畫,庶负内估摄卢凋上界彩沦掷哮债辑喂玛坛屯焉泰鲸潘谩十忱卖隶膀秘霜靶高血压自我健康管理包含饮食高血压自我健康管理包含饮食,
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    • 简介:,,古代诗歌鉴赏专题之,中国古典诗歌发展史,邻水金鼎实验学校高三语文备课组,古诗释义,中国古典诗歌,一般称作旧诗,是指用文言文和传统格律创作的诗词。广义的古代诗歌,包括各种古代的韵文,如诗、词、赋、曲等;狭义的古代诗歌则仅包括古体诗和近体(格律)诗。,诗歌,提供资源,,生活,诗人,,含情创作,巧妙鉴赏,读者,,意义,,凝结寓意,什么叫诗歌诗歌是怎么产生的,中国古典诗的发展史,早期的诗歌(一),劳动创造了诗歌,诗歌最早起源于民歌。诗经是我国第一部诗歌总集。它收录了西周初年至春秋中叶约五百年间的诗歌305篇,也称“诗三百”。起初称为诗,被汉儒奉为经典,尊之为“诗歌之经典精华”,名之曰诗经。诗经按内容分为“风、雅、颂”三部分。其中“风”是指“国风”,即民歌风俗之声乐,是其精华部分;“雅”是正的意思,带有一种尊崇的意味,是周王京城的乐歌;“颂”是形容、赞颂的意思,是当时统治者进行祭祀时的乐歌。诗经的主要表现手法是“赋、比、兴”。“赋”,是铺陈的意思,对事物直接陈述,不用比喻;“比”,就是比喻,以彼物比此物;“兴”,就是联想,触景生情,因物起兴。因诗经而引起四言为主的句式和重叠反复的章法,是这一时期诗体的主要特色。后来将“风、雅、颂、赋、比、兴”归纳为诗经六义。,中国古典诗的发展史,早期的诗歌(二),到战国后期,南方的楚国华夏族和百越族语言逐渐融合,出现了中国文学史上第一位文人诗人和他在楚地方言民歌的基础上创制的诗体,这就是屈原和“楚辞”(辞方言歌谣)。因“楚辞”的代表作是离骚,故楚辞也被称为“骚体诗”。其诗歌突破了诗经的一些形式限制,更能体现南方语言的特点。句式以六、七言为主,长短参差,灵活多变,多用语气词“兮”字。,诗经中的国风和楚辞中的离骚,并称“风骚”,分别开创了中国文学现实主义和浪漫主义的诗歌传统,因此“风骚”,也常用来代称文学作品,或代表现实主义和浪漫主义的创作传统。,中国古典诗的发展史,汉代的古体诗(一),诗歌在西汉时又出现了一种新的形式,即乐府民歌。乐府最先是指汉朝的音乐机关,主要任务是搜集歌辞,训练乐工。慢慢地乐府由官府名称演变成一种带音乐性诗体的名称。,乐府诗是为了配音乐演唱的,相当于现在的歌词,这种乐府诗称为“曲”、“辞”、“歌”、“行”等。乐府诗长于叙事,其中很多是用五言形式写成,实现了诗经体四言诗向杂言、五言的过渡。汉乐府中著名的篇章有陌上桑等,当然最为著名的还是孔雀东南飞,是我国文学史上第一部也是最长的一部长篇叙事诗。,中国古典诗的发展史,汉代的古体诗(二),汉末以“三曹”曹操、曹丕、曹植、“七子”孔融、陈琳、王粲、徐干、阮籍、应旸、刘桢为核心,文人诗歌兴起,创造了“建安文学”的辉煌。这一时期著名的诗篇有曹操的短歌行,曹丕的燕歌行,曹植的赠白马王彪,王粲的七哀诗等。文人诗吸收了乐府民歌的营养,为后来更严谨的格律近体诗奠定了基础。,此外,汉魏流行的文体还有赋,其体式源于荀子的赋篇,并吸收了楚辞的某些要素而成。著名的篇章有西汉司马相如的子虚赋,东汉班固的东都赋,以及曹植的洛神赋等。,中国古典诗的发展史,两晋古诗,东晋末年的陶渊明为古典诗歌开创了一个新的境界,五言诗在他的手中得到了高度的发展。陶渊明,自号五柳先生,谥号靖节先生,被诗论家称为“田园诗人”或“隐逸诗人”。他开创了田园诗,其代表作有归园田居饮酒。陶渊明诗对后世影响很大,尤其是唐代的山水田园诗派受其直接影响。,西晋太康时期,诗歌创作走上形式主义的道路,讲究形式,辞彩华丽,描写繁复。这一时期的代表人物是三张(张协、张载、张亢兄弟)、二陆(陆机、陆云兄弟)、两潘(潘岳、潘尼叔侄)、一左(左思)。只有左思的诗歌骨力遒劲,承传了建安文学的精神,其咏史诗开启了咏史和咏怀相结合的新道路。,中国古典诗的发展史,南北朝的诗歌文化交流(一),南北朝时期又一批乐府民歌涌现出来,与汉乐府诗前后辉映。南朝的民歌多清丽柔婉,代表作是长诗西洲曲。北朝的民歌则多刚健豪爽,其代表作木兰诗与汉乐府中的孔雀东南飞,并称为“乐府双璧”。,在这其间交流产生的无名氏的古诗十九首是文人五言诗的代表,标志着五言诗由产生发展到最终的成熟,它以怨而不怒的态度形成独特含蓄的风格,对后世的抒情诗有直接的影响。,中国古典诗的发展史,南北朝的诗歌文化交流(二),南朝的谢灵运是开创山水诗派的第一人。沈约等人创立了音韵严格的“永明体”,主张要讲究诗歌的音韵美。“永明体”的新体诗对唐代律诗、绝句的形成有一定影响。鲍照创作了大量优秀的五言和七言乐府诗,拟行路难十八首是他杰出的代表作;他隔句押韵的七言歌行为七言诗的发展作出了贡献。,中国古典诗的发展史,唐宋的近体诗(一),安史之乱之后的中唐,白居易是这个时期最杰出的现实主义诗人,他倡导了一场新乐府运动。其名篇有长恨歌琵琶行等。晚唐诗歌感伤气氛浓厚,代表诗人是杜牧、李商隐,世称“小李杜”。杜牧善写七绝,有山行等;李商隐善写七律,用典精巧,对偶工整,有夜雨寄北等。,初唐四杰(王勃、杨炯、卢照邻、骆宾王),以及稍后的陈子昂在永明体的基础上创造了新体诗律诗。即格律诗,唐时把以前的、不讲格律韵的诗叫古体诗,把格律诗叫近体诗。,盛唐时期是诗歌繁荣的顶峰。这个时期除出现了李白、杜甫这两位浪漫主义和现实主义的“双子星座”之外,大致还有两类一类以孟浩然和王维为代表的山水田园诗人;另一类以高适、岑参为代表的边塞诗人。,中国古典诗的发展史,唐宋的近体诗(二),另一值得注意的便是诗余词的产生。词是诗的别体,是晚唐兴起的一种新的文学样式。词又称曲子词、长短句、诗余。起源于民间。是配合宴乐乐曲而填写的歌诗,词牌是词的调子的名称。晚唐词人温庭筠的词词藻华丽,人称“花间派”。五代时,中国第一部文人词集花间集问世。此期间词人成就最高的是南唐后主李煜,其名篇有虞美人“春花秋月何时了”浪淘沙“帘外雨潺潺”等。,中国古典诗的发展史,宋诗理趣化及诗余词的发展壮大(一),柳永开创了长调词,使词的规模发生了显著变化,其代表作是雨霖铃“寒蝉凄切”。苏轼作为词的革新家,扩大了词的题材,提高了词的意境,使词成为独立的抒情诗体。这就是所谓的“以诗为词”;其名篇有江城子“十年生死两茫茫、念奴娇赤壁怀古、水调歌头“明月几时有”等。,唐诗不可逾越,宋诗无以为继。但是宋代诗人另辟蹊径,重在理趣,也走上了诗歌的另一高峰。北宋大家有欧阳修、苏轼、黄庭坚等。而南宋的陆游更是堪称宋诗第一人,其名篇有关山月示儿等。与他同时的还有以写景说理而出名的杨万里。,源于唐代的词,在宋代达到了鼎盛。唐诗、宋词,堪称中国文学的双璧。北宋著名的词人有柳永、苏轼等。,中国古典诗的发展史,宋诗理趣化及诗余词的发展壮大二,北宋词人苏轼的词启迪了南宋豪放词派的诞生。在南北宋之交,古代最优秀的女词人李清照将国破家亡的悲愤与身世漂泊的伤痛融合一气,缠绵抑郁,感人心魄。如声声慢寻寻觅觅等。进入南宋,词作当推辛弃疾。他继承豪放风格并加以发展。其名篇有破阵子“醉里挑灯看剑”等。南宋后期最著名的词人是姜夔,他的词作尚风雅、主格律。其名篇有长亭怨慢。,中国古典诗的发展史,诗歌的后期发展(一),到了元代,散曲流行,诗词乃退居其后。曲可以说是词的另一体,但它跟词除了咏唱时的伴奏乐器不同以外,在语言上也更加接近口语,其最突出的特点是可以加衬字。这个时期著名的作家有关汉卿、郑光祖、马致远和白朴,世称“元曲四大家”。明代诗歌是在拟古与反拟古的反反复复中前行的。,中国古典诗的发展史,诗歌的后期发展(二),五四运动合上了中国数千年古典文学的大门,同时打开了现代文学的崭新天地。自此之后,中国古典诗歌再无高峰,现代文学有待发展。,清代诗歌流派众多,但大多数诗人均未摆脱拟古主义和形式主义的套子,难有超出前人之处。著名诗人有钱谦益,学得杜甫神髓,风格沉郁悲凉。清末的龚自珍是中国古典诗歌史上最后一位伟人,他的诗直接描写心灵,表现物我冲突,代表作有秋心己亥杂诗等。,清代最著名的词人当属纳兰性德,他的词哀感顽艳,有南唐后主遗风,王国维评曰“北宋以来,一人而已”。其名篇有木兰花令(拟古决绝词)、画堂春(“一生一代一双人”)等。,中国古典诗的发展史,古体诗的发展轨迹概括,盛唐近体,包括律诗和绝句→,宋词又称为诗余、长短句、曲子、曲子词、乐府等→,元曲又称为词余、乐府曲。元曲包括散曲和杂剧。→,唐初的古风、新乐府→,魏晋南北朝民歌、建安诗歌、陶诗等→,汉赋、汉乐府诗→,楚辞→,诗经→,由劳动而产生和流传民歌→,明清时代无创新诗体,诗歌在拟古与反拟古的反反复复中前行。,表达方式分类叙事诗抒情诗哲理诗,创作分类文人诗民间诗,,,形式分类,,题材分类送别抒怀诗怀古咏史诗边塞征战诗羁旅思乡诗思妇闺情诗借景抒情诗咏物言志诗山水田园诗人生感慨诗民生疾苦诗哲理诗,体式分类,古体诗,,近体诗,,诗的分类,自由体诗,,掌握诗歌类别,诗经、楚辞、乐府等,绝句,律诗,,,,,,格律诗,诗赋、词曲,,,表达方式分类叙事诗抒情诗哲理诗,,表达方式分类叙事诗抒情诗哲理诗,,表达方式分类叙事诗抒情诗哲理诗,,表达方式分类叙事诗抒情诗哲理诗,,,格律诗,诗赋、词曲,,自由体诗,,古体诗,,近体诗,,诗经、楚辞、乐府等,,绝句,,,绝句,,律诗,,绝句,,表达方式分类叙事诗抒情诗哲理诗,,表达方式分类叙事诗抒情诗哲理诗,,表达方式分类叙事诗抒情诗哲理诗,,肃肃凉风生,加我林壑清。,咏物言志,边塞征战,怀古咏史,人生感怀,羁旅思乡,同是天涯沦落人,相逢何必曾相识。,千古江山,英雄无觅孙仲谋处。,鸡声茅店月,人迹板桥霜。,塞下秋来风景异,衡阳雁去无留意。,,,,,,寒雨连江夜入吴,平明送客楚山孤。,送别抒怀,,思悠悠,恨悠悠,恨到归时方始休,月明人倚楼。,思妇闺怨,,医得眼前疮,挖却心头肉。,民生疾苦,,待到重阳日,还来就菊花。,山水田园,,不识庐山真面目,只缘身在此山中,哲理,,古代诗歌的各体裁简介,从诗歌的形式可分为(一),①古体诗包括古诗(唐以前的诗歌)、楚辞、乐府诗。注意“歌”“歌行”“引”“曲”“呤”等体裁也属古体诗。古体诗不讲对仗,押韵自由。,②近体诗包括律诗和绝句。律诗要求诗句字数整齐划一,有五言、七言之分,简称五律、七律、排律(8句以上称排律)。通常的律诗为8句四联首联、颔联、颈联、尾联。二、三两联的上下句必须是对偶句。律诗要求通押一韵,限平声韵;第二、四、六、八句押韵,首句可押可不押,律诗每句中用字平仄相间。上下句中的平仄相对,有“仄起”与“平起”两式。绝句,又称截句、断句。每首四句,通常有五言、七言两种,简称五绝、七绝。,古代诗歌的各体裁简介,从诗歌的形式可分为(二),③词词的特点,调有定格,句有定数,字有定声。分为长调(91字以上)、中调(59-90字)、小令(58字以内)。词的一段叫一阙或一片,第一段叫前阙、上阙、上片,第二段叫后阙、下阙、下片。,④曲又称为词余、乐府。包括散曲和杂剧。散曲兴于金,盛于元,体式与词相近。特点可以在字数定格外加衬字,较多使用口语。散曲包括有小令、套数(套曲)两种。套数是连贯成套的曲子,至少是两曲,多则几十曲。每一套数都以第一首曲的曲牌作为全套的曲牌名,全套必须同一宫调。它无宾白科介,只供清唱。,古体诗是指唐代格律诗产生以前的诗歌形式,古体诗又称古诗或古风,主要形式有“诗经”“楚辞”“汉乐府”“南北朝乐府”等。古体诗不受近体诗的格律的束缚,形式比较自由,即使在唐代也有很多诗人喜爱用古体写诗,像陈子昂的登幽州台歌,白居易的琵琶行,李白的梦游天姥吟留别秋浦歌,李贺的李凭箜篌引等。近体诗也叫今体诗,是相对于古体诗而言的格律诗,包括绝句和律诗。近体诗在南北朝的齐梁时期就已发端,到唐初成熟。,古体诗与近体诗的区别(一),古体诗与近体诗的区别(二),1、用韵上,古体诗可用、可不用,用了可换韵;近体诗,必须用,且不换韵,偶数句押韵,首句可入韵,也可不入韵。2、字数上,古体诗有三言、四言、五言、六言、七言以及杂言;近体诗,有五言、七言两种。3、句数上,古体诗没有限制,可长可短;近体诗分为律诗(八句,四联首联、颔联、颈联、尾联,颔联和颈联必须对仗)和绝句(四句),二者又可分别可分为五律、七律和五绝、七绝。,进一步来讲,古体诗与近体诗的区别有,古体诗和近体诗的区别,让理想的雄鹰展翅高飞祝同学们高考金榜题名,
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    • 简介:高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范,,,近年来,随着社会经济的快速发展,人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变,我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏病为主,转变为以慢性非传染性疾病(以下简称慢病)为主,以心血管、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病,死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人民的健康和生命,并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。,,为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病,如高血压、糖尿病等,应对上述慢病高危个体和患者实施具有针对性、个性化、专业化和规范化的管理。下面我参照国家基本公共卫生服务规范(2011年版)的内容作一个讲解。,高血压规范化管理,4,内容提要,基本概念健康管理服务内容服务流程工作要求评估指标,5,(一)为何要对高血压进行管理,一、基本概念,6,1高血压已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看,,高血压患病率持续增长,9,湖南省人群高血压流行趋势标化后,高血压患病率10年上升了73,其中城市上升了904,农村上升了555。,标化率(),10,高血压流行一般规律,高血压患病率与年龄成正比;女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性;患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关;与饮食习惯有关,人均盐与饱和脂肪摄入越高,平均血压水平越高,经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者;有地理分布差异,一般规律是高纬度(寒冷)地区高于低纬度(温暖)地区,高海拔地区高于低海拔地区;,11,高血压流行一般规律,同一人群有季节差异,冬季患病率高于夏季;与经济文化发展水平呈正相关,经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压,经济文化越发达人均血压水平越高;高血压发病有一定的遗传基础,与直系亲属血压有明显相关,不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。我国人群高血压患病呈上升趋势,而高血压知晓率、治疗率与控制率仍处于较低水平。,12,高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较(%),13,,高血压的危害,高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达34倍。有研究表明237的急性冠心病归因于高血压,我国脑卒中发生危险的40~50归因于高血压。,14,15,疾病负担重,2高血压可防、可治,预防效果优于单纯治疗,16,全国活动开始,(二)高血压诊断标准,高血压是指在未服抗高血压药物的情况下,经过至少3次不同日血压测量,均达到收缩压≥140MMHG和(或)舒张压≥90MMHG。根据病因明确与否,高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。,17,,1、高血压分级按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,18,表1血压水平的定义和分类MMHG,,2、高血压分层分层依据血压分级1、2、3级;危险因素年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、C-反应蛋白;靶器官损害左心室肥厚,颈动脉内膜增厚、斑块,肾功能受损(血清肌酐轻度升高、微量白蛋白);并存的临床疾患脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病);根据上述影响预后的因素,将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层(表2)。,19,,低危层高血压1级、无其他危险因素者。中危层高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素者。高危层高血压1~2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者;或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害,或高血压1~3级并有临床相关疾病者。,20,,,表2高血压危险分层,21,(三)高血压干预重在三级预防,一级预防健康教育,识别、评价、控制慢病危害因素;二级预防早发现、早诊断、早治疗,防止靶器官损害;三级预防防止发生病残,促进康复。,22,高血压患者健康管理服务规范,(一)服务对象,(二)服务内容,(三)服务流程,(四)服务要求,(五)考核指标,(六)附件,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,高血压筛查流程,患者随访流程,患者随访服务记录表,二、健康管理服务内容,23,(一)筛查,高危人群筛查高血压的早期发现及途径,24,1筛查对象,辖区内35岁及以上常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。,25,2筛查途径与发现渠道,筛查途径每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。,26,2筛查途径与发现渠道,高血压高危人群与患者其它发现渠道机会性筛查就医血压测量与乡镇血压测量点血压测量。重点人群筛查医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。健康体检从业人员健康体检、职工健康检查。居民健康建档收集已确诊患者信息利用家庭访视等机会收集不在当地确诊的患者信息。,27,具有下列一项及以上危险因素者,视为高危人群正常高值血压收缩压130~139MMHG或舒张压85~89MMHG;超重且中心性肥胖BMI≥24KG/M2和腰围男性≥90CM,女性≥85CM;血脂异常TC≥518或TG≥226MMOL/L;空腹血糖受损61MMOL/L≤FBG<70MMOL/L。,3高危人群筛查标准,28,,4高血压患者的早期发现与处理,29,对第一次发现收缩压≥140MMHG和(或)舒张压≥90MMHG的居民,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。,(二)随访评估与管理,高危人群随访管理患者随访管理,30,1高危人群的随访管理登记造册,建立信息库,进行定期随访和管理;针对危险因素,进行个体化生活方式指导;每半年至少测量1次血压。,31,测量血压。询问症状和生活方式(上次随访到此次随访期间)包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状如出现收缩压≥180MMHG和(或)舒张压≥110MMHG;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,应在2周内主动随访转诊情况。,2患者随访管理内容,32,身体测量测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数(BMI)。了解患者服药情况。开展有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,33,3随访管理要求按照危险分层,分别进行一、二、三级管理,34,4随访管理形式门诊随访管理适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。乡镇随访管理有条件的乡镇,对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者,医生可通过在乡镇设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。,35,(三)分类干预,根据患者血压控制情况和临床表现,进行评估和分类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者,预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140MMHG和(或)舒张压≥90MMHG,或药物不良反应者,结合其服药依从性,增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者,转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。,36,(四)高血压的治疗,1高血压治疗的总体原则高血压的非药物治疗应终身进行,除高血压急症和并发症以及继发性高血压外,均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。非药物治疗要与日常生活相结合,要具体化、个体化。针对不健康的生活方式进行干预,循序渐进、逐步改善、持之以恒。,37,(四)高血压的治疗,2、治疗目标通过降压治疗,减少靶器官损害,最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。目标血压将普通高血压病人的血压控制在140/90MMHG以下;65岁及以上的老年人高血压患者血压降至150/90MMHG以下,年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80MMHG以下。如能耐受,以上全部患者血压水平还可以进一步降低,建议尽量降至120/80MMHG以下。降压治疗的血压低限值尚未确定,但冠心病或高龄患者舒张压低于60MMHG时应予以关注。降压治疗达标时间一般情况下,1~2级高血压治疗争取在4~12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。,38,(四)高血压的治疗,3、高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压的基础治疗,主要通过改善不合理的生活方式,降低危险因素水平,进而使血压水平下降。对于1级高血压患者,仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平;对于必须接受药物治疗的2、3级高血压患者,非药物治疗可以提高药物疗效,减少药物用量,从而降低药物的副作用,减少治疗费用。,39,(四)高血压的治疗,非药物治疗重点内容包括膳食指导重点有三方面,一是要特别关注食盐总量,包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入,以每人每日6克作为目标,帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要控制总热量的摄入,减少饱和脂肪的摄入量(<总热量10%),鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是注意平衡膳食,食物多样化。三大营养素的供能比达到WHO推荐的合理膳食模式要求(碳水化合物占每日总热量的55~65、脂肪占20~30、蛋白质占11~15)。,40,(四)高血压的治疗,身体活动指导要结合患者血压分层结果,确定身体活动的指导原则,特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定,要让患者掌握运动禁忌,量力而行,循序渐进,防止发生意外。没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动,每周3-5次,每次持续时间30分钟左右,运动强度可通过心率来反映,中等强度运动心率一般应达到150-年龄(次/分钟),除了体质较好者,运动心率不宜超过170-年龄(次/分钟)。需在医生指导下进行。,41,(四)高血压的治疗,身体活动指导身体活动后自我感觉良好、且保持理想体重,表明活动量与方式合适。可用千步为尺进行测量,每天各次活动量可累计。千步为尺是指以中等速度步行1千步为一把尺子度量每天的活动量,日常生活中的中等速度步行,走1千步大约需要10分钟,每小时大约能走6KM,能量消耗增加2倍。各种活动都可以换算为1千步的活动量。不同活动完成1千步活动量的时间不同,如保龄球、照顾孩子生活的千步时间均为10分钟,拖地板86分钟,手洗衣服91分钟,太极、爬山、乒乓球、骑自行车均为75分钟,集体舞55分钟等。应选择适合自身的活动强度与活动量,锻炼才会更加安全有效。,42,(四)高血压的治疗,限酒指导对于高血压患者,应告诫饮酒的危害,帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。戒烟指导对高血压病情越严重者,越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。,43,生活方式改变对血压的影响,据中国高血压防治指南(2005),44,(四)高血压的治疗,4药物治疗治疗原则采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐步增加剂量或联合用药,争取3个月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时血压稳定于目标范围内,积极推荐使用长效药物(每天服药1次,药效持续24小时),若使用中效或短效药物,每天需用药2-3次。为使降压效果增大而不增加不良反应,可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压,常需要降压药联合治疗。个体化治疗根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。,45,(四)高血压的治疗,4药物治疗降压药的联合应用,推荐以下前4种组合方案,必要时或慎用后2种组合方案。钙拮抗剂和ACEI或ARB;ACEI或ARB和小剂量利尿剂;钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量Β受体阻滞剂;钙拮抗剂和小剂量利尿剂;小剂量利尿剂和小剂量Β受体阻滞剂;Α受体阻滞剂和Β受体阻滞剂(心功能不全者慎用Α受体阻滞剂)。,46,(四)高血压的治疗,4药物治疗联合用药的两种方式一是采取各药按剂量配比处方,其优点可据临床需要调整品种于剂量。二是采用固定配比处方,如复方制剂中的复方降压片等。其优点是使用方便,有利于提高患者的治疗依从性。治疗方案血压水平<160/100MMHG,或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗;血压水平≥160/100MMHG,或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。治疗中血压未达标的,可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的1/4~1/2。,47,(四)高血压的治疗,4药物治疗降压药物的一般用法、维持与调整尽量选用长效降压药,服用方便,依从性好,有利于稳定控制血压。血压达标稳定者,且无不良反应的,一般予以长期维持治疗,长期达标,不要随便调换药物。血压控制不良或不稳定,一般原药加至靶剂量,或加另一种药物,尽量使用长效药物,以提高血压控制率。出现轻度药物不良反应,可将药物适当减量。若有明显不良反应的则应停用原药,换用其它种类降压药如治疗中出现痛风者,停用噻嗪类利尿剂;心率<50次/分钟者,停用Β受体阻滞剂;不能耐受的干咳,停用ACEI。,48,(四)高血压的治疗,4药物治疗降压药物的一般用法、维持与调整如出现低血压或伴有明显头晕者,可减量或暂停用药,并密切监测血压变化,待血压恢复后,用小剂量开始继续药物治疗,长期随访中不可随意中断治疗,因长期血压不稳定,可造成靶器官损害。对于1-2级高血压患者,在夏季酷暑或冬季严寒时期,可根据血压情况适度调整药物治疗方案。,49,(四)高血压的治疗,4药物治疗高血压的相关治疗在取得上级医院的治疗方案,对高血压伴高胆固醇血症(他汀类调脂治疗)、冠心病(阿斯匹林抗血小板治疗)、脑血管病(阿斯匹林抗血小板治疗)、糖尿病(合理使用降糖药物)患者进行相关治疗。,50,(五)高血压患者的双向转诊,1乡镇初诊转出条件合并严重临床情况或靶器官的损害;患者年轻且血压水平达3级;怀疑继发性高血压患者;妊娠和哺乳期妇女;可能有白大衣高血压存在,需明确诊断者;因诊断需要到上级医院进一步检查。,51,(五)高血压患者的双向转诊,2乡镇随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月,血压不达标者;血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;血压波动较大,临床处理有困难者;随访过程中出现新的严重临床疾患;患者服降压药后出现不能解释或难于处理的不良反应;高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。,52,(五)高血压患者的双向转诊,3上级医院转回乡镇的条件高血压的诊断已明确;治疗方案已确定;血压及伴随的临床情况已控制稳定。,53,1健康检查频次每年应至少进行1次,可与随访相结合。2健康检查内容体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,(六)高血压患者全面健康检查,54,三、高血压筛查、随访管理流程,高血压筛查流程确定筛查对象;测量血压;高血压诊断;登记、纳入管理。高血压随访管理流程收集已确诊的高血压患者;评估是否存在危急情况;进行分类干预;定期随访管理。,55,四、工作要求,宣传动员建立健康档案,消除死档连续性管理与门诊服务相结合记录服务信息掌握患病情况评估管理效果,56,,(一)高血压管理指标患者健康管理率年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患病总人数100%。辖区高血压患病总人数估算辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(全国)近期高血压患病率指标)。患者规范管理率按要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。,五、评估指标,57,,(二)人群高血压预防控制指标血压知晓率;高危人群标准知晓率;高血压患病知晓率。通过人群抽样监测获得。,五、评估指标,58,糖尿病患者健康管理,59,,,内容,,,2,,3,基本概念,服务内容,管理流程,1,4,5,管理要求,考核与评估指标,60,一、基本概念,糖尿病简介糖尿病流行现状糖尿病的危害糖尿病的诊断与分型糖尿病并发症的筛查糖尿病的治疗原则,61,(一)糖尿病简介,糖尿病的定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖(简称血糖)水平升高为特征的代谢性疾病。引起血糖升高的病理机制是胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷。,降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素皮质激素胰高血糖素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂,糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病,所谓“一病多因”胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素,即“多病一因”一些因素甚至是互为因果,如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常,脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化,因此,在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中,应该强调综合防治综合防治可以减少费用的投入而提高效益,(一)糖尿病简介,糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病,共同关怀SHAREDCARE的概念十分重要应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现,提高医疗和科研的效益并减少医疗费用,(一)糖尿病简介,,(一)糖尿病简介,糖尿病的特点,终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访(临床资料的完整)全身性疾病多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标,(一)糖尿病简介,糖尿病的特点,67,终身疾病,自我管理的疾病,常见病,渐进性疾病,可控制的疾病,,一、基本概念,糖尿病的典型表现,(一)糖尿病简介,糖尿病的其他症状,(一)糖尿病简介,(二)糖尿病的流行现状,截至2007年,全球糖尿病患者约为246亿,患病率59%。预计到2025年,全球将有38亿人受到糖尿病的困扰2型糖尿病由于发病的隐匿性,相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病,糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因大血管并发症心血管疾病,周围血管疾病,脑血管疾病;微血管并发症视网膜病变,肾脏病变,神经病变,1DIABETESATLASTHIRDEDITION,IDF,2007,2007年,我国糖尿病患者达4000万1,每年新增120万患者2,所有糖尿病患者中76未获得诊断,被诊断出的患者中一半未接受治疗3,接受治疗的患者仅有一半治疗达标4,占全部糖尿病患者的6。,,,,,,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,,,,,6糖尿病患者治疗达标,1DIABETESATLASTHIRDEDITION,IDF,20072PEOPLE’SDAILYONLINEHTTP//ENGLISHPEOPLEDAILYCOMCN/200011/14/ENG20001114_55162HTML3GUD,ETALDIABETOLOGIA,2003,4611904PANC,ETALDIABETOLOGIA,2007,50SUPPL1S422,(二)糖尿病流行现状,2002年,我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到61、37和18,当时估计全国有糖尿病患者2346万人,空腹血糖受损者约1715万人,中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比,仅仅6年时间,大城市人群患病率即上升400。,(二)糖尿病流行现状,(三)糖尿病的危害,糖尿病的损害,近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖,远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变,,74,(三)糖尿病的危害,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程06年的患者视网膜病变患病率约34病程713年为75病程14年以上约77,大血管和微血管并发症最常见53的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77住院冠心病患者同时合并血糖异常,并发症患病情况,从2001年起,连续5年,每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上2001年为糖尿病与心血管疾病2002年为糖尿病与眼病2003年为糖尿病与肾脏疾病2004年为糖尿病与肥胖2005年为糖尿病与足部护理,世界糖尿病日,2006年底联合国通过决议,将每年的11月14日定为“联合国糖尿病日”,号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育工作。,联合国糖尿病日,PRESENTATIONTITLE,SLIDENO79,DATE,中国城市糖尿病的直接医疗费用,,,,,,,,,,,,,,000,5000,10000,,,,直接医疗费用,,有并发症的糖尿病患者,,无并发症的糖尿病患者,811,陈兴宝等中国卫生经济,2003,221221,医疗费用百分比,,,,改变糖尿病的治疗模式,,,,,,,,,,,预防,筛检,就医,诊断,改变生活方式,口服糖尿病药物,GLP1/胰岛素治疗,强化治疗,晚期并发症,并发症治疗,,,,,,,昂贵的治疗,便宜的治疗,,将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上,是目前主要的错误治疗策略,(MARTHAEMNEUS2007),新开铺社区糖尿病患者管理效果各项指标均值呈下降趋势,空腹血糖,收缩压,舒张压,餐后血糖,管理半年后,各项临床指标良好控制率显著上升,空腹血糖,餐后血糖,舒张压,收缩压,(四)糖尿病的诊断与分型,中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO(1999)诊断标准依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少(多饮、多食、多尿,体重下降)等糖尿病症状,并且任意时间血浆葡萄糖水平111MMOL/L可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥70MMOL/L,或者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2小时血糖(PG)水平≥111MMOL/L也可诊断为糖尿病。,83,(四)糖尿病的诊断与分型,糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现,84,(四)糖尿病的诊断与分型,85,(四)糖尿病的诊断与分型,病因分型糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类(表3),其中1型糖尿病又分2个亚型,其他特殊类型糖尿病有8个亚型,2型糖尿病占全部糖尿病的90~95。,86,(四)糖尿病的诊断与分型,87,糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,(五)糖尿病慢性并发症筛查,糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法,对糖尿病患者进行检查,以尽早发现糖尿病并发症新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查,然后根据检查结果,对于无糖尿病并发症者,每年筛查一次对于已有并发症者,则视情况进一步检查或决定复查时间,同时更有针对性地加强治疗,(五)糖尿病慢性并发症筛查,参加筛查的人员,糖尿病并发症通常影响到多个系统,如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器,因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等,(五)糖尿病慢性并发症筛查,筛查内容,查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔以了解糖尿病牙周病变其他营养学调查治疗调查糖尿病知识程度调查,糖尿病并发症筛查的效益,筛查是及时发现并发症的一种手段,又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提一些患者已经接受治疗,通过筛查,可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的从社会效益而言,无
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    • 简介:BYYUSHEN,老师XXX时间20XXXX,模板中人物肖像无版权,BYYUSHEN,目录,BYYUSHEN,,,BYYUSHEN,BYYUSHEN,,BYYUSHEN,这里就是鲶鱼效应,适当的压力,产生的神奇作用。在自然界里,一个种群的生存,既受到对手的威胁,但也要靠对手去拯救;在人类社会里,那些凶狠的“鲶鱼”既给我们以压力,也给我们以生存发展的动力。一种动物如果没有对手就会消亡,一个人如果没有对手就会变得慵懒一事无成,它告诉人们只有不停的游动,生命才会顽强地保持下去,只要不停的奋斗,才能在竞争中处于不败之地。,BYYUSHEN,BYYUSHEN,总结,BYYUSHEN,BYYUSHEN,,我们的问题在哪里,BYYUSHEN,,BYYUSHEN,BYYUSHEN,BYYUSHEN,,选一个自己喜欢的学校。,如果决定要参加高考了。那么就要有敢于舍弃一切的勇气,一切妨碍你高考的东西都让它走开。,花一周的时间好好想想自己是不是一定要参加高考,上课一定要认真听,一定要改进你的书写,一定要研究各个科目的标准答题模式,BYYUSHEN,,,BYYUSHEN,BYYUSHEN,,,我要学我能学我会学,面对种种困难,屡战屡败时,能否仍旧对自己有坚定的信念,相信自己能行。面对困难和挫折,他们首先想到的是可能成功的理由,正是在这种不断的自我激励和刻苦努力中,它们极大地发挥了自己学习上的潜能。正如一位考上清华的同学讲“当我一步步的赶上并超过了那些原以为可望而不可及的学生时,回头看看,觉得他们和我一样普通。”高效的学习方法。他们在学习中也不是一开始就找到了高效的学习方法,而是在借鉴别人经验的基础上,大量的实践中,逐渐发展、调整和完善起来的。,,,BYYUSHEN,BYYUSHEN,BYYUSHEN,老师XXX时间20XXXX,
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    • 简介:第6章复习之细胞增殖,分子水平的增殖细胞水平的增殖个体水平的增殖,细胞增殖,1什么是增殖,DNA复制,细胞分裂,个体生殖,连续增殖暂不增殖不增殖,细胞增殖,2哪些细胞能增殖,茎尖根尖分生区细胞、愈伤组织,受精卵、动物干细胞、瘤细胞、癌细胞、杂交瘤细胞,皮肤生发层细胞等。,记忆细胞、B/T细胞,高度分化的细胞,如根冠的细胞,洋葱表皮细胞,植物的筛管细胞、导管细胞、红细胞,神经细胞、肌细胞、精子、卵细胞、角质层细胞等。,练习三维P58、T4,1、受抗原刺激后的淋巴细胞A细胞周期变长,核糖体活动增强B细胞周期变长,核糖体活动减弱C细胞周期变短,核糖体活动减弱D细胞周期变短,核糖体活动增强2、2009天津下列选项中,两类细胞的染色体数目均可呈周期性变化的是A.蛙的红细胞与淋巴细胞B.小鼠骨髓瘤细胞与杂交瘤细胞C.人的胚胎干细胞与成熟红细胞D.牛的精细胞与精原细胞,D,B,细胞增殖是生物生长、发育、繁殖、遗传的基础,细胞增殖,生物体的生长,既靠还要靠______________________,细胞体积增大,细胞数量的增加,3为什么会增殖,细胞不能无限长大____________________________________________________________________________________________,细胞核控制范围的限制,细胞表面积与体积的关系限制了细胞的长大,1真核细胞的直径一般在10~100ΜM之间,生物体细胞体积趋向于小的原因是(多选)()A受细胞所能容纳的物质制约B相对面积小,有利于物质的迅速转运和交换C受细胞核所能控制范围的制约D相对面积大,有利于物质的迅速转运和交换,对应练习,CD,2下列有关细胞不能无限长大的原因中,不正确的是()A与细胞表面积和体积的比有关B细胞的核的大小是有一定限度的C细胞体积过大不利于细胞内的物质交流D细胞内各种细胞器的数目和种数限制,对应练习,D,,二分裂,,细胞增殖,4HOW细胞怎样增殖,分裂,共性DNA会复制、基因会表达,3下列有关无丝分裂的叙述,错误的是()A分裂过程中不出现染色体的变化B遗传物质也要复制和平均分配C分裂过程中不出现纺锤丝D低等生物细胞特有的分裂方式,对应练习,D,(1)具有细胞周期的前提条件(2)表示方法,,,,A,B,顺时针B→B逆时针A→A,AB或CD,1细胞周期,有丝分裂的过程,有丝分裂是高等动植物体细胞增殖的方式,具有周期性;减数分裂和无丝分裂没有周期性。,连续分裂的细胞,4如图A→D表示连续分裂的两个细胞周期。下列叙述不正确的是(),AA和B为一个细胞周期BC段结束时,DNA含量增加一倍C遗传物质平分一般发生在D段DB和C为一个细胞周期,D,染色体出现纺锤体出现核膜核仁消失染色体散乱排列,前期膜仁消失现两体,二、有丝分裂的过程植物细胞,所有染色体的着丝点排列在赤道板上,中期赤道板上排整齐,着丝点分裂,姐妹染色单体分开成为染色体,两组染色体向两极移动,后期一分为二向二极,染色体消失纺锤体消失核膜核仁出现细胞壁形成,末期两消两现新壁建,图形识别,指出下列各图分别属于植物细胞有丝分裂的什么时期,前期,末期,间期,中期,后期,前期纺锤体形成方式不同,末期子细胞形成的方式不同,由细胞两极发出的纺锤丝构成,由倍增的两组中心粒发出的星射线构成,赤道板部位形成细胞板并向四周扩展成细胞壁,使一个细胞分裂成两个子细胞,细胞膜从中部向内凹陷使一个细胞缢裂成两个子细胞,基本过程一致、实质一致(都体现了核遗传物质的复制和平均分配)、结果一致(都形成两个相同的子细胞),3、动植物细胞有丝分裂的比较,有丝分裂的过程,有丝分裂的过程,4、DNA、染色体的数量变化,DNA复制,间期,细胞分裂,核DNA平均分配到两个子细胞,末期,着丝点分裂,后期,细胞分裂,染色体平均分配到两个子细胞,末期,染色体复制,间期,着丝点分裂,后期,你画出有丝分裂过程中DNA、染色体和染色单体的变化曲线吗,5、有丝分裂的意义,将亲代细胞的染色体经过复制以后,精确地平均分配到个子细胞中去。从而在生物的亲代和子代之间保持了遗传性状的稳定性。,有丝分裂的过程,6、影响有丝分裂的因素,有丝分裂的过程,物理射线、温度等化学营养状况、激素、秋水仙素等生物病原体等,(如放疗,低温诱导染色体加倍),(如化疗,秋水仙素诱导多倍体),在一个细胞周期中,能够发生在同一时期的是A.着丝点的分裂和细胞质的分裂B.染色体加倍和染色单体形成C.染色体出现和纺锤体出现D.染色体复制和细胞质分裂,C,有丝分裂过程中相关结构和数据的规律性变化,1纺锤体,2核膜、核仁,3中心体(动物和低等植物细胞),消失解体(前期)重建(末期),形成(前期)消失解体(末期),复制(间期)分开移向两极平均进入子细胞(末期),4染色体、染色单体、DNA、着丝点,,,,,,,观察根尖分生组织细胞的有丝分裂,1实验原理,,2实验流程,培养制片(解离漂洗染色制片)观察,如何取材漂洗的目的是什么使根尖细胞相互分散的方法可以观察到细胞的连续变化吗观察到的细胞中,哪个时期的细胞数目最多,为什么,3几个问题,解离、镊子夹碎、压片,,,有丝分裂的染色体形态、位置和数目的变化,,散乱分布,散乱分布,子染色体移向细胞两极,整齐排列在赤道板,进入子细胞,2N,2N,2N,4N,2N,0,4N,,4N,4N,0,0,2N,4N,,4N,4N,4N,2N,1线粒体2核糖体3中心体4高尔基体,为细胞间期DNA的复制及蛋白质的合成,纺锤丝牵引运动提供能量,细胞分裂过程中组成染色体,纺锤体和细胞内的蛋白质,在核糖体上合成,动物细胞分裂的间期进行复制,前期发出星射线,形成纺锤体,高等植物细胞有丝分裂末期合成纤维素在赤道板位置形成细胞板,进而扩展为细胞壁,有丝分裂过程中相关结构和数据的规律性变化,6与细胞有丝分裂直接相关的细胞器,例6下图为植物有丝分裂示意图,根据图回答(1)用图中字母排出有丝分裂细胞各时期的顺序。(2)图中细胞内有六条染色体的时期是。(3)开始出现染色体的时期是。染色体消失的时期是。(4)染色单体形成的时期是,消失的时期是。(5)核膜、核仁消失在,重新形成于。(6)B图中的染色体数是;E图中染色单体数是。,CAEBD,ACDE,A,D,C,B,D,A,12,12,对应练习,例7菠菜根的分生区细胞不断分裂,对该过程的叙述正确的是()A.细胞分裂间期,DNA复制,DNA和染色体的数目增加一倍B.细胞分裂前期,核膜和核仁逐渐消失,中心体发出星射线形成纺锤体C.细胞分裂中期,染色体形态固定、数目清晰,适于染色体计数和形态观察D.细胞分裂末期,在细胞中央赤道板的位置出现一个由薄细胞构成的细胞板,对应练习,C,例8下列哪一项叙述,表明某高等动物细胞正在进行有丝分裂A核糖体合成活动加强B线粒体产生大量的ATPC中心体周围发出星射线D细胞中央高尔基体产生了大量的分泌囊泡,C,对应练习,例9在低等植物细胞发生有丝分裂时,决定细胞分裂方向的结构是A高尔基体B游离的核糖体C线粒体D中心体,D,对应练习,例10科学家用32P标记的磷酸盐浸泡豌豆幼苗,追踪放射性的去向以研究豌豆根尖细胞分裂情况,得到根尖细胞连续分裂的时间单位H的数据如图所示。下列叙述正确的是A.DE阶段发生遗传物质的平均分配B.BC阶段结束时DNA含量增加一倍C.CD段完成DNA复制和有关蛋白质的合成D.“CDDE”为一个细胞周期,等于173H,B,对应练习,例11依据生理特点,鉴别一个正在进行有丝分裂的细胞是植物细胞还是动物细胞,最可靠的方法是检验它的()A、DNA的自我复制B、自身的蛋白质合成C、细胞质分裂成两部分的方式D、是否出现星射线,C,对应练习,例12在细胞有丝分裂过程中,染色体、染色单体、DNA三者数量比是122时,该细胞所处的时期是()A、末期和前期B、后期和末期C、中期和后期D、前期和中期,D,对应练习,C,例13,对应练习,例14下列物质变化示意图中,哪个不可能发生在有丝分裂过程中(),对应练习,D,例15在细胞有丝分裂的分裂期开始时,如果它的染色体为N,DNA含量为Q,则该细胞分裂后每个子细胞中的染色体数和DNA含量分别是AN和QBN/2和Q/2CN和Q/2DN/2和Q,C,对应练习,一,二,三,例16,A,对应练习,一,二,三,对应练习,例17在有丝分裂的分裂中期我们从细胞的一极观察,可见染色体的排列情况是,A,B,对应练习,B,例18在细胞有丝分裂过程中,母细胞遗传物质向子细胞分配的状况是A两个子细胞获得的核物质是均等的,但核基因的组合类型可能不同B每个子细胞(植物)获得的质体数量不等,但均含有三种质体C母细胞的线粒体向两个子细胞的分配是随机的D变形虫细胞中含有的DNA复制后平均分配到两个子细胞中去,C,对应练习,例19如图所示为有丝分裂过程中染色体的运动情况,曲线A表示染色体的着丝点与中心粒的平均距离。试问细胞分裂后期开始于第_______分钟,理由是。曲线B的形成是由于__________收缩,使得____________________移动的结果。第20分钟后细胞进入________期,其标志是__________________________。,10,纺锤丝,着丝点分裂后移向细胞两极,与中心粒的距离越来越近,分裂末,着丝点分开后的染色体到达两极,着丝点分开后的染色体,对应练习,例20下图是连续分裂的细胞在各个不同时期DNA含量的测定结果,请据图回答,(1)完整的细胞周期从开始到为止。(2)细胞核膜开始解体,核仁逐渐消失,纺锤体形成在段。(3)着丝点数目加倍,两条染色单体分离在段。4观察和研究染色体形态和数目最好在段。5从图中可以发现,母细胞与子细胞的细胞核中DNA分子的数量是稳定的,其意义在于,E,K,BC或GH,DE或IK,CD或HI,4、光学显微镜下观察到的植物细胞分裂相,观察根尖分生组织细胞的有丝分裂,例21有1位同学做根尖有丝分裂实验,在显微镜中观察到的图像如图所示。造成这种情况的原因可能是①取材位置不合适②取材时间不合适③制片时压片力量不合适④解离时间不合适⑤视野选择不合适A.②③B.②⑤C.①②⑤D.①③④,,,对应练习,C,强化应用,【例4】下图为细胞分裂某一时期示意图。1此细胞处于分裂时期,此时有四分体个。2此细胞全部染色体中有DNA分子个。3在此细胞分裂后的1个子细胞中,含有同源染色体对。子细胞染色体的组合为,【答案】1减数第一次228301和3、2和4或2和3、1和4,6DNA含量在“J→K”又增加了一倍,原因是7在“J→O”段内细胞中每条染色体含有两个DNA分子的时期是在从到的区段内。8DNA含量在“N→O”段又减少了一半,其原因是9由上图可知减数分裂与受精作用的重要意义是10有丝分裂的重要特征及生物学意义是。,有丝分裂间期,染色体复制,每条染色体中含有两条姐妹染色单体,K,M,着丝点分裂,每条染色体中的两条染色单体分开以后,在“N→O”随着细胞质一分为二,分别进入到两个子细胞中去,对于维持每种生物前后代体细胞中染色体数目的恒定性,对于生物的遗传和变异,都是十分重要的意义,亲代细胞的染色体经复制后,平均地分配到两个子细胞中去。由于染色体上有遗传物质,因而在生物的亲代和子代之间保持了遗传性状的稳定性。可见,有丝分裂对于生物的遗传有重要的意义。,一,二,三,15,11,610,12,15,11,610,12,15,11,610,12,15,11,610,12,15,7,6,15,7,6,
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    • 简介:胸藏万汇凭吞吐,笔有千钧任翕张,写作是一种兴趣,写作是一种激情,写作是一种灵感,写作是一种痴迷,高考散文写作导航,开县临江中学肖晶,粒粒珍珠一线穿,导读,散文是一种可以充分利用各种题材,创造性地运用各种文学表现手段,自由地展现主体个性风格,以抒情写意、广泛地反映社会生活为主要目的文学文体。散文写作首先要确认和追求的就是由情感和立意构成的一种艺术境界,其次是散文的文本构成艺术和表情达意的各种表现技巧。,体之概说,一、散文的概念散文是一种可以充分利用各种题材,创造性地运用各种文学的、艺术的表现手段,自由地展现主体个性风格,以抒情写意、广泛地反映社会生活为主要目的文学体裁。,在中国古代文学里,主要是诗歌和散文平分天下。从广义来说,它包含有小说、戏剧、历史、哲学、传记等一切无韵的文体样式;诸如古代文体中的记、传、说、议、论、序、跋、奏、启、书等文体,甚至连笔记类小说、唐传奇之类都被视为散文。从狭义来说,它是与诗词、歌赋等韵文相对的一种特殊文学体裁。大凡是应用性的、议论性的、学术性的和文学性的文章,只要是散行无韵的,都是散文的成员。,现代散文是指与诗歌、小说、戏剧并称的一种文学体裁。其特点是通过对某些片段的生活事件的描述,表达作者的思想感情,并揭示其社会意义;篇幅一般不长,形式自由,不一定具有完整的故事,语言不受韵律的拘束,可以抒情,也可以发表议论,甚或三者兼有。散文本身按其内容和形式的不同,又可分为杂文、小品、随笔、报告文学等。辞海,二、散文的基本类型(一)依据表现形式、表现手段和传播媒介分类电视散文网络散文广播散文纸质散文,(二)依据表达方式和内容分类记人叙事类写景状物类抒情写意类议论随笔类,散文的特点,1选材的生活化与广泛性散文更多的是表现社会制度的细部变化,是情感、意识、态度的变化,是对世界的最实际的描写,最质朴的叙述,最由衷的咏叹。举凡国际国内的大事,社会家庭的细胞,掀天之浪,一物之微,自己的一段经历,一丝感触,一撮悲欢,一星冥想,往日的凄惶,今朝的欢快,都可以移于纸上,贡献读者。周立波,2情境的个性化与主观性散文是一种讲求真实性的文体。首先是内容的真实,态度的诚实,感情的真挚,即作者要有向读者“掏心”的诚实人格。,散文敢于写自我的真情实感现代散文之最大特征,是每一个作家的每一篇散文里所表现的个性,比以前的任何散文都来得强我们只消把现代作家的散文集一翻,则这作家的世系,性格,嗜好,思想,信仰,以及生活习惯等,无不活泼泼地显现在我们的眼前。郁达夫,3表达的自由化与灵活性运用表达方式灵活综合各家之长,熔叙述、描写、抒情、议论、说明于一体;也可使用暗示、象征、比兴、联想等手法,给人以一种舒展灵活、浑然天成的独特美感。结构形式自由中心与线索多样人物、细节、景物、象征物、时空、思感。吾文如万斛泉涌,不择地而出。在平地,滔滔汩汩,虽一日千里无难。及其与山石曲折,随物赋形而不可知也。所可知者,常行于所当行,常止于不可不止,如是而已矣。宋苏轼,4语言富有情韵以口语为基础,而文语包括古语和欧化语为点缀。清新自然,优美洗练。散文笔调,是一种融情、事、理于一体的语言色调,往往叙议结合,兼有描写,情理渗透,侃侃而谈。,童年的时候,家乡还有许多牌坊。青山绿水,长路一条,走不了多远就有一座。高高的,全由青石条砌成,石匠们手艺高超,雕凿得十分细洁。顶上有浮饰图纹,不施彩粉,通体干净。鸟是不在那里筑窝的,飞累了,在那里停一停,看看远处的茂树,就飞走了。余秋雨阳关雪,金指巧点,1.题目鲜亮。散文题目忌讳平淡、呆板,要有个性、与众不同,既能够一下子抓住读者的眼球,同时又能够体现文章的内容。一个鲜亮的题目,就是一个极好的得分点。散文题目,有的是场景入题(樱桃红了),有的是感觉入题(路是月的痕),有的呼告(茉莉,我爱你),有的祈祷(让双眼更加明亮),有的比喻(给感情一把尺),有的口语(其实阳光也很灿烂),有的化用成语诗词(无边落木),有的繁复(认知请不要屈从于感情亲疏),有的简洁(我爱唐装)等等。,2.取材广泛。散文取材广泛自由,不受时间和空间的限制。一篇好的散文,往往不局限于一人、一事、一物、一景,可以展开丰富的联想,说古论今,比拟象征,由此及彼,挥洒自如。如白杨礼赞,通过对生长在黄土高原上的白杨树展开丰富的联想,想到了“北方的农民“,“在敌后的广大土地上坚强不屈地守卫他们家乡的哨兵“,进而想到了“今天在华北平原纵横决荡,用血写出新中国历史的那种精神和意志“,热情歌颂了在中国共产党领导下的抗日军民紧密团结、力争上游、坚强不屈的革命精神和斗争意志。,3.表达灵活。散文表现形式显得自由灵活,表达方式多种多样。从表现形式看,它不必像诗歌那样格律化,不必像戏剧那样模式化,只要在一定的思想情感的统率下,把零碎的材料组织成文就行。散文在选材上可以涉及古今中外、各行各业,在结构上也可以几放几收、舒卷自如。对叙述、描写、说明、议论、抒情等几种表达方式也一样,可以根据需要,灵活运用。有时突出其一,作为重点加以运用;有时几种方式熔为一炉。,4.富有情趣。散文的本质特征是“情趣“,这是散文的“质“。就像议论文的写作目的是“以理服人“一样,散文也有自己的写作目的,那就是“动人“,衡量一篇散文成败优劣的标准是是否能在读者心灵深处引发某种感动或触动,打动人心就是成功,而在这一过程中,情趣起到了关键作用。这里的“情趣“就是“真情实趣“。具体地说,散文就是作者借助文章中的某一形象传递给读者的一种富有积极意义的感悟或启发性的精神暗示,它在语言形式上通常表现为抒情或说理,在内容上可以是作者对某种自然规律、人生现象的顿悟,或是特定状态下对生命之光、生活之理的某种理解,甚至是二者的兼而有之。,5.语言精美。首要的一条是以口语为基础,而书面语包括古语和欧化语为点缀。其次是要清新自然,优美洗练。此外,还可以讲究一些语言技法,如句式长短相间,随物赋形,如多用修辞特别是比喻,如讲音调、节奏、旋律的音乐美等。,散文的写作技法,一、独到的立意意识,因情而动完全出于感情抒发的需要;依实写来将一段难忘的经历加工写出;取类生发由生活中的某一事物联想到相关的生活片断;议论生发古今中外顺手拈来天上人间思想新奇;联想升华由某一事物生发出人生哲理。,二、灵动的意象描画(一)散文的意象类别及美学特征再现性意象表现性意象象征性意象(二)散文意象的组合艺术有序的逻辑性组合自然的感觉性组合,三、新颖的意境创设意境就是指文艺作品中所描绘的客观图景和所表现的思想感情融合一致而形成的一种艺术境界。(一)散文意境的构成要素,(二)散文的意境创设一种是真挚、而又深蕴于心的情意偶然被特定的物、景、境触发而产生悸动,于是发生强烈的感应,发生一种奇妙的激变。一种是触境而生意生情,再经过孕育、感悟而使物境变为意境。也可以因情因意而寻景寻物,甚至虚设物境来寓情寓意。,四、文本的建构方式(一)精心设计型园林建构式线索串珠式情节摹写与拼贴剪辑式(二)自然流走型行云流水式意象纷呈与镜头组合式散点铺排式,五、行文的表现艺术(一)灵活多变的叙述技巧首先是巧妙的视角设置和叙述视角的变换。其次是叙述方式的确定。第三,叙述技巧的运用。,(二)丰富多样的描写技巧第一种是呈现型的表达目的与再现性的客观化描写。第二种是描写对象的客观性与主观化的描写。第三种是间接性描写。第四种方式是比较描写。,描写技巧的运用也是极为灵活的而又富于创意的。写真的工描简约的白描极富创造性的细节化、具象化描写。运用虚拟性想象进行的再现性描写,着意于具象化。,(三)多种多样的抒情手段运用传统的抒情手段新创的抒情手段内力充盈的直抒胸臆(四)诗化与意化用诗性激情写散文诗文融和打破叙述、描写、议论、抒情的笔法局限,用一种全新的语体来创造诗境。将抽象的理念意象化,(五)独具匠心的议论方式作可感可触的形象化议论。作含蓄蕴藉式的议论。,阅读下面的材料,根据要求作文。一家人吃新年元旦饭。“谈谈你们的新年新愿望“父亲对三个孩子说“看看谁的最高明。““我的愿望是样样考第一”就读临江中学的大儿子说。“我的愿望是希望不惹爸妈生气”就读初二年级的二儿子说。“我没有愿望”小女儿说。大家都瞪大了眼睛。“我只知道要存钱买一套故事书。“每个人都报以最热烈的掌声,因为当别人在“愿望“时,她却已经决定要“做“了。请以“最高明的愿望“为话题写一篇文章。自选角度,自定立意,自选文体,自拟题目。,热身演练,快乐总和宽厚的人相伴,财富总与诚信的人相伴,聪明总与高尚的人相伴,魅力总与幽默的人相伴,健康总与阔达的人相伴。人生就有许多这样的奇迹,看似比登天还难的事,有时轻而易举就可以做到,其中的差别就在于非凡的信念。影响我们人生的绝不仅仅是环境,其实是心态在控制个人的行动和思想。同时,心态也决定了一个人的视野和成就,甚至一生无论你觉得自己多么了不起,也永远有人比更强无论你觉得自己多么不幸,永远有人比你更不幸。也许有些路好走是条捷径,也许有些路可以让你风光无限,也许有些路安稳又有后路,可是那些路的主角,都不是我。至少我会觉得,那些路不是自己想要的。在别人肆意说你的时候,问问自己,到底怕不怕,输不输的起。不必害怕,不要后退,不须犹豫,难过的时候就一个人去看看这世界。多问问自己,你是不是已经为了梦想而竭尽全力了人往往有时候为了争夺名利,有时驱车去争,有时驱马去夺,想方设法,不遗余力。压力挑战,这一切消极的东西都是我进取成功的催化剂。真想干总会有办法,不想干总会有理由面对困难,智者想尽千方百计,愚者说尽千言万语老实人不一定可靠,但可靠的必定是老实人时间,是不简单的牵挂一声平常的祝福,是不平常的感动条消息送去的是无声的支持与鼓励,愿你永远坚强应对未来,胜利属于你行为胜于言论,对人微笑就是向人表明我喜欢你,你使我快乐,我喜欢见到你。最值得欣赏的风景,就是自己奋斗的足迹。人生从来没有真正的绝境。无论遭受多少艰辛,无论经历多少苦难,只要一个人的心中还怀着一粒信念的种子,那么总有一天,他就能走出困境,让生命重新开花结果。当机会呈现在眼前时,若能牢牢掌握,十之八九都可以获得成功,而能克服偶发事件,并且替自己寻找机会的人,更可以百分之百的获得成功。相信自己,坚信自己的目标,去承受常人承受不了的磨难与挫折,不断去努力去奋斗,成功最终就会是你的相信你做得到,你一定会做到。不断告诉自己某一件事,即使不是真的,最后也会让自己相信。当你感到悲哀痛苦时,最好是去学些什么东西。领悟会使你永远立于不败之地。出发,永远是最有意义的事,去做就是了。当一个人真正觉悟的一刻,就是他放弃追寻外在世界的财富,开始追寻他内心世界的真正财富。幻想一步成功者突遭失败,会觉得浪费了时间,付出了精力,却认为没有任何收获在失败面前,懦弱者痛苦迷茫,彷徨畏缩而强者却坚持不懈,紧追不舍。进步和成长的过程总是有许多的困难与坎坷的。有时我们是由于志向不明,没有明确的目的而碌碌无为。但是还有另外一种情况,是由于我们自己的退缩,与自己“亲密”的妥协没有坚持到底的意志,才使得机会逝去,颗粒无收。任何人都不可以随随便便的成功,它来自完全的自我约束和坚韧不拔的毅力。永远别放弃自己,哪怕所有人都放弃了你。多数的错失,是因为不坚持,不努力,不挽留,然后催眠自己说一切都是命运。分手不是一种罪过,而是一种经历,就像一场蓄谋已久的远行,唯一不同的是,有的是你主动选择,有的则是被动接受时过境迁,你留给过去的不过是一抹淡淡的微笑和浅浅的回忆,你会忘记当初为什么会那么痛苦和不舍。不要受他人之言的负面影响。不要因他人而断了做快乐事。紧跟你的梦想,追随你的感觉爱情是要在时间中漂洗的,要么沉淀成一张发黄的照片,要么就在我们朴实的生命中怒放。我们不是萍水相逢,幸福不是刹那间的感觉,它就融化在我们牵手的甜蜜中,融解于看似斑驳的生活里。每个人都有过去,有的甚至是失败的往事。过去的错误和耻辱只能说明过去,真正能代表人一生的,是他现在和将来的作为。人无完人,就算伟人也会犯错误。一个人按自己的意志生活的时候,他自己是快乐的,心情愉快了就容易将自己的能力发挥出来,从而做得更好、更出色。人生快不快乐看心情,幸不幸福看心态。漫长人生中,什么都不是一眼看到头的,一时的春风得意算不了什么,一时的失败也不能算数。觉得自己做得到和做不到,只在一念之间。人心只一拳,别把它想得太大。盛下了是非,就盛不下正事。很多人每天忙忙碌碌,一事无成,那就是对细枝末节的琐碎关注得太多。米可果腹,沙可盖屋,但二者掺到一起,价值全无。做人纯粹点,做事才能痛快点。可不能够狠狠的任性出门旅行一次,谁也不告诉,谁也不认识,我只想一个人出去走走,看陌生的风景,认识陌生的人,狠狠的放肆我的青春。开始的遇见,结束的再见,谁又会不想要一个永远最初的牵手,最终的放手,谁又能真的无动于衷。有几个人能从一而终,有多少情能一成不变。人和人相遇不容易,不要轻易说放弃心与心相通是灵犀,怎能简单就分离别人可以违背因果,别人可以害我们,打我们,毁谤我们。可是我们不能因此而憎恨别人,为什么我们一定要保有一颗完整的本性和一颗清净的心。我们确实有如是的优点,但也要隐藏几分,这个叫做涵养。幸福不是被致命的错误扼杀的,而是被不断重复出现的小错误一点点分解掉的。过错是暂时的遗憾,而错过则是永远的遗憾。眼泪不是答案,拼搏才是选择。只有回不了的过去,没有到不了的明天。跟自己说声对不起,因为曾经为了别人难为了自己。幸福就如那一瓶普通的矿泉水,你在第一次喝的时候,没什么感觉,和其他的一样,但是当你尝过酸甜苦辣咸各种滋味之后,你再来喝那一口那个矿泉水,你会感慨,这就是幸福的感觉。没有人能替你承受痛苦,也没有人能抢走你的坚强。不要拿我跟任何人比,我不是谁的影子,更不是谁的替代品,我不知道年少轻狂,我只懂得胜者为。我始终坚信,即使再黑暗的夜也会走到尽头,并迎来曙光。钱有两种花掉的是钱,是财产没花掉的是“纸”,是遗产。失去的东西,其实从来未曾真正地属于你,也不必惋惜。没有利益的战斗我绝不参与,没有任何好处的朋友我绝不结交,只要对生存有利,哪怕是敌人,也可以成为暂时的朋友。靠山山会倒,靠水水会流,靠自己永远不倒。不知道什么时候起,看着你的头像亮起时,再也没有和你说话的勇气。只是对着你笑笑,便无语。一遍遍看着,一遍遍想着。这个世界好的东西太多,而有些东西永远不属于自己,所以注定只是欣赏,站在远远的地方望着你。知道情谊,知道温暖,知道家园,知道依靠,奔波多年,感悟寄托,理解亲情,回味感动,想着回报,想着依靠,想着祝福,想着归宿,奔波旅途,弥漫幸福,一切顺利,温馨祝福。生活就是这样,在这里失去了,往往会在那里得到回报。就好比爱情,你在这里得到了伤害,却在那个人那里得到了宠爱。人总爱跟别人比较,看看有谁比自己好,又有谁比不上自己。而其实,为你的烦恼和忧伤垫底的,从来不是别人的不幸和痛苦,而是你自己的态度。人生不在于拥有多少,而在于你如何看待自己的拥有。放弃很容易,但你最终会一无所得。坚持更难,但你最后一定会有所收获。没规划的人生是叫拼图,有规划的人生才叫蓝图没目标的人生叫流浪,有目标的人生就叫航行。在许多的犹豫中,你做对了一件事情,那就是勇敢地上路,不要徘徊在许多假设性的框框里。那是一个人生的大关卡,你做了一个正确的选择,那就是尝试,再尝试,不害怕所有的新鲜事。坚持把简单的事情做好就是不简单,坚持把平凡的事情做好就是不平凡。所谓成功,就是在平凡中做出不平凡的坚持。再长的路,一步步也能走完,再短的路,不迈开双脚也无法到达。没有礁石,就没有美丽的浪花没有挫折,就没有壮丽的人生。老要靠别人的鼓励才去奋斗的人不算强者有别人的鼓励还不去奋斗的人简直就是懦夫。没有口水与汗水,就没有成功的泪水。我努力,我坚持,我就一定能成功。宁愿跑起来被拌倒无数次,也不愿规规矩矩走一辈子。就算跌倒也要豪迈的笑。忍别人所不能忍的痛,吃别人所不能吃的苦,方能收获别人所得不到的收获。世上最重要的事,不在于我们在何处,而在于我们朝着什么方向走。每个人的一生都有许多梦想,但如果其中一个不断搅扰着你,剩下的就仅仅是行动了。谁若游戏人生,他就一事无成谁不主宰自己,人的一生,没有一味的苦,没有永远的痛没有迈不过的坎,没有闯不过的关。做一个决定,并不难,难的是付诸行动,并且坚持到底。绝大多数人,在绝大多数时候,都只能靠自己。你若不想做,会找一个或无数个借口你若想做,会想一个或无数个办法。还能冲动,表示你还对生活有激情,总是冲动,表示你还不懂生活。,
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      上传时间:2021-10-06
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